电子病案的应用现状及展望.docx

3.2.6缺乏自我保护意识,举证倒置时于不利地位如某一引产病人排胎时阴道流血多,记录中只是记录了报告医生后,按医嘱予促宫缩治疗后阴道流血减少,未明确记录报告医生的确切时间。3.2.7重复记录,浪费时间如术后病情稳定无需天天记录。3.2.8护理记录是按时间段的平面记录结构,不能立体地反映病人的资料,不利于护理科研的探讨。3.3手写护理记存在问题:3.3.1字迹潦草,不易辨认由于护理工作量大,要写的东西多,护士既要完成一般性护理工作,又要完成病历的书写,还要对医嘱,为了赶时间,常常匆忙完成护理记录的书写。3.3.2法律意识淡薄用刀片刮、涂,降低了医疗文件的可信度,容易引起法律纠纷。3.3.3书写欠规范,常有漏项因工作繁忙,有时思维迟钝,该记的内容忘了记,等想起来的时候,又没办法补,最好只有马上重抄,有时事情一多,又忘了重抄。有时,重抄又涉及到多人重抄的问题,因而带来许多麻烦。越忙越乱,越容易出错。手写护理记录时,我科护士均有重抄护理记录的困扰,不仅仅是重抄记录,由此带来的烦躁严重影响工作效率。3.3.4书写时间过长书写护理记录字数多的时候,花时多达10分钟以上,使护士花费大量的时间书写护理记录,没有更多的时间与病人交流。3.4电子护理记录存在问题:院时才打印,加之出院病案归档的时效性,在病案归档前未及时查阅病历和签名,以致漏签名。4提高电子病案质量的对策24.1更改质控病历重心,改变质控流程改以往出院后查看病历为护理病历形成过程中查看病历。定期将护理病历存在问题告知全科护士,以提高护理病历书写质量。4.2加强法律观念,提高自我保护意识认真、及时、准确书写护理记录,既是对病人负责,也是对自已负责的态度。在书写完记录离开电脑台时,及时关闭窗口。举证责任倒置护理记录做为病历复印的内容,如出现错漏记录,必将自己处于不利位置。平时应加强相关法律学习,积极参加医院组织的“警钟长鸣”的学习。4.3加强护理记录规范书写认真学习广东省护理病历书写规范,正确书写护理记录。养成复制、粘贴后及时检查所书写的记录,避免写错、漏写的现象。4.4使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展。不断学习新知识,探索能立体反映病人资料的护理病历书写方式,在进行护理调研时,方便查找资料。电子护理记录克服了手写护理记录时的字迹潦草,涂改,写错时的重抄,书写时间过长等缺点。电子护理记录由于可直接复制、粘贴模板,使病历的书写更加快捷,提高了工作效率,却出现了一些令人啼笑皆非的问题。病案复制后未及时检查,修改和补充,容易引起法律上的争议,值得引起我们的重视。参考文献1潘溪柳,许爱娟,许恒.电子病历的质量缺陷与控制.实用医药杂志.2006,7(23):886-8872陶春莲,陈丹,徐新,等.电子病历与纸张病历书写质量的分析比较及对策.中国病案.2003,4(11):22-233孙晶,张念悌,刘敏荣.电子病历质量监控和管理.医学信息,2004,17(3):1483.4.1粘贴记录,张冠李戴1A病人的记录出现在B病人的记录中。有时因启用复制粘贴功能,复制后忘了修改。还有时因同时开了几个窗口,复制粘贴时开错了窗口,又没注意查看,以致写错了记录。3.4.2同病种千遍一律,不能体现个体差异出现此类问题,大多因机械地拷贝模板的惰性行为,不开动脑筋。3.4.3提前拷贝,未填数据有时提前拷贝模板,下班前再填数据,但到时却忘了填写数据,甚至出现时间段的错误,如上午9时写的记录,却出现10时的体温。电子病案的应用现状及展望535000钦州市广西钦州市第一人民医院病案室连其平摘要目的探讨电子病案的特点作用及应用现状,展望电子病案发展前景,促进电子病案的应用。方法通过国内外相关文献资料,分析综合当今电子病案在计算机及网络技术发展中的应用状况。结果电子病案技术的研究已成为当前医学信息界科研人员和计算机应用开发人员的热点和重点。结论电子病案作为医疗信息的基础和医院综合信息系统的核心,是医院信息系统的发展必然趋势和目标,电子病案建立必将使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段。关键词电子病案;特点作用;应用现状TheStatusQuotandForecastoftheApplicationofElectronicMedicalRecordLianQiping,MedicalRecordDepartmentoftheFirstPeople’sHospitalodsToanalyzetheapplicationofthecomputerandnetworktechnologyindevelopingbasedontheliteraturesdomesticallyandinternationally.ResultsTheelectronicmedicalrecordtechnology