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病例讨论 ---TURP（经尿道前列腺电切术） 麻醉科 刘双义 病史介绍 肛肠科收入院 患者男、68岁、已婚、铁路工人，因“肛门部肿块脱出10余年，加重半年”收入院。 临床表现：无诱因大便后肛门脱出，可回纳，便后有少量鲜血。 患者一般情况正常，精神可、饮食正常、尿量可，睡眠可。 既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史、无输血史，无药物过敏史。 肛肠科治疗经过 体格检查：体温、脉搏80bpm、呼吸、血压130/95mmHg。双肺呼吸音清、心间搏动位置正常。 心电图、血常规、尿常规：正常。 B超：双肾多发结石、前列腺增大并钙化。 胸片：正常。 诊断：1.混合痔 2.直肠粘膜脱垂。 肛肠科治疗经过 入院第二天在腰麻下行PPH，半小时后手术结束，手术顺利，麻醉平稳，安返病房。 转科原因：术后11天仍排尿困难，膀胱区尿涨感，经泌尿科医生会诊后应患者及家属要求转泌尿科继续治疗。 泌尿科术前治疗 前列腺指检：前列腺增大、中央沟消失、质中光滑无触痛。 诊断：1.急性尿潴留 2.前列腺增生症 3.双肾多发结石。 胸片：双肺纹理增多、模糊、紊乱，心影位置正常，考虑支气管疾患。 治疗：留置导尿、因牙痛予抗感染及对症支持治疗，经过专科治疗后，患者生命体征平稳，体温37°、血压140/85mmHg、血氧饱和度正常、双肺呼吸音清、心率88bpm、心律齐无杂音，各项检查结果大致正常，于转科10天后行PKRP术。 术中情况 入室予各项检测：血压138/74mmHg 、血氧96%、心率90bpm。 左侧卧位下行腰硬联合麻醉：L3/4向上置管，布比卡因2ml+糖1ml给予2ml，顺利完成，改平卧，截石位。侧平面T7左右。 9：45手术开始，予明胶扩容，10：07血气分析：HB11.6、Na141、K3.9、PH7.404、SPO2 95% PaCO2 37.3 PO2 72。 处理经过 发作时表现：10：50患者突发严重寒战、伴血压高160/110mmHg，神志清楚、稍有呼吸困难、血氧90%左右、心率110bpm左右。 与手术医生商量后考虑：大量液体吸收造成的急性血容量增多继而导致低体温与回心血量增多、肺动脉高压、肺水肿、心衰。 予呋塞米20mg利尿，地塞米松20mg、多沙普伦50mg对症处理，仍未好转。血压180/120mmHg，神志清楚、面罩吸氧呼吸困难、血氧85% -93%左右、心率115bpm左右。 处理经过 瞩手术尽快完成，及时向许主任汇报情况。 许主任查看病人情况后考虑：1.冲洗液大量吸收入血引起的低体温，继而发生寒战，2.大量液体进入循环，引起循环高负荷、血压高心率快，继而引起肺水肿（听诊双肺湿罗音、哮鸣音）。瞩：面罩吸氧、甲强龙80mg、呋塞米20mg，尽快结束手术，测体温（38.3）、查离子：Na139、K4.4、Hb12.9。 处理经过 5分钟后未见明显好转，血压186/125mmHg，神志清楚、面罩吸氧呼吸困难、血氧85% -93%左右、心率130bpm左右。 瞩：曲马多100mg肌注对症处理，西地兰0.4mg稀释后缓慢静推防治心衰。 半小时后患者生命体征趋于平稳，血压150/100，神志清楚、面罩吸氧无呼吸困难、血氧95% -98%左右、心率100bpm左右。 后续情况 患者硬膜外镇痛，送回病房。 术后第一天血常规：WBC23.38、HBG109、PLT65，离子：K4.4、NA146、MG0.67、GLU7.37。 术后第一天治疗：补钠、钠钾镁钙注射液、止血、抗感染、膀胱生理盐水冲洗等对症支持治疗。 患者生命体征平稳，无其他不适。 输液反应 发热反应 1．原因：主要由于输液过程中输入致热物质引起的发热。 2．症状：表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内体温恢复正常；严重者初起寒战，继而体温可达 40～41℃，伴恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。 输液反应 心脏负荷过重 1．原因：由于静脉窦的开放使大量液体快速进入循环，使循环血容量急剧增加。致使心脏负担过重而引起心力衰竭、急性肺水肿。 2．症状：病人突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗，心前区有压迫感或疼痛、咯粉红色泡沫状痰，严重者可自口鼻涌出大量泡沫状血性液体，双肺闻及湿罗音。 治疗 面罩法高流量吸氧。 减轻心脏前后负荷； 镇静吗啡5～10mg皮下或肌肉注射。吗啡除有镇静、减轻焦虑作用外，且能通过中枢交感神经抑制作用反射性地降低周围血管阻力，减轻心脏前后负荷。 快速利尿??速尿20～40mg,迅速大量利尿，以降低前负荷，减轻肺水肿。必要时4～6小时再静注一次。 治疗 血管扩张剂急性肺水肿患者首选硝普钠（15ug/min,不