病历书写课件1.ppt

病历书写及诊断方法 一、病历书写的基本要求及注意事项 态度认真、实事求是、客观地反映病情和诊治经过。 词句精练、标点正确，字迹清楚，不能随意涂改和剪贴。 采用医学术语，病人所述的诊断病名应加引号“”。 疾病的诊断名称和外文译名以教科书为准。 入院前检查写明时间和地点。 住院病历内容 （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠性。 （二）主诉 主诉是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。通常用一两句话加以概括，力求简明扼要。 （三）现病史 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病情的发展与演变 4.伴随症状 5.诊治经过 6.一般情况：病后的精神、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便，体重变化等情况。 （四）既往史 包括患者既往的健康情况和过去曾经患过的疾病 (包括各种传染病)、外伤手术、预防接种史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。 （五）过敏史 （六）个人史 包括:出生地及长期居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等。 （七）月经及生育史 月经史包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 记录格式如下: 初潮年龄 行经期（天）末次月经时间或闭经年龄 月经周期（天） 生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。 （八）婚姻史 结婚年龄，爱人健康状况。 （九）家族史 内容包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别应询问有无患同样疾病者，有无与遗传有关的疾病以及传染病。 （十）体格检查 内容包括全身体格检查所有内容。 （十一）实验室及其他检查 （十二）初步诊断 （十三）医生签名