经典儿科病例分享.doc

经典儿科病例分享 1.一岁三个月患儿，因精神欠佳4小时急诊入院。上午活动如常，下午精神减，拒食，不烧。体查，呼吸稍快，28－30次/分。余未发现特殊异常。血常规示WBC约1.4万。急诊胸片示左胸肿物，非实质性，可见小透亮区，左肺缩小，纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓疡不排。与左胸穿刺，抽出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急，急诊手术探查，患儿死在手术台上。结果出来是膈疝。从此起病较急、呼吸增快的患儿我都特别慎重。 2.病儿，女13岁，呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37。2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎 虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发： 1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。 2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。 3、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。 4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。 5、仔细询问病史，发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。 6、仔细询问下级医院转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。 7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼，多问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。 3.男，4岁，因“反复流脓涕3周”入院，患儿于入院前3周无明显诱因而出现流脓涕，味腥臭，无咳嗽，无发热，以晨起为著，体温正常，就诊于附近诊所，予口服抗生素2周无效，静滴抗生素1周无效，遂就诊于本医院，胸部正侧位片未见异常，血常规白细胞增高，余未见异常。由于没有仔细的检查鼻腔，便诊断慢性鼻窦炎，静滴抗生素1周，未见好转，仍流脓涕，味腥臭，后来我的一个同事问我有没有仔细的检查鼻腔，我说没有，于是我又仔细的检查鼻腔一遍，发现鼻腔深部有一块异物。夹出来一看原来是棉纱块，再详细询问病史，患儿母亲说一月前患儿鼻出血，为止血，塞入棉纱，塞入鼻腔内的棉纱忘了夹出来，至此才恍然大悟。异物夹出后，第二天患儿便没有流脓涕，鼻腔无腥臭味，第三天患儿便没有流涕，鼻腔无异常气味，病愈出院。将鼻腔异物误诊为鼻窦炎，长期应用多种抗生素治疗,既增加患者的经济负担,贻误病情,又导致细菌耐药,或菌群失调增加进一步感染的机会。实在是不应该呀。前车之鉴，后事之师， 临床上的例子是举不胜举，所以我们临床大夫要仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维；要严密观察小儿的病情变化。儿科大夫要腿勤、眼勤、手勤、耳朵勤、脑子的转速更要勤。当儿科大夫是一个非常辛苦的工作，要有高度的敬业精神才能干好这份工作。尽可能避免误诊和医疗纠纷。 4.男，3岁，因抽搐1小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷。PE： 体温正常，神志不清，面色苍白，双眼睑微浮肿（初时未留意）， 双瞳对光灵敏，两肺音粗，无罗音，心率快，心律不齐，心音有力，腹部（-）双下肢无浮肿，左足跟见一小脓疮，NS（-）。急诊诊断：抽搐原因待查：杀鼠药中毒？（本地属常见病）入院后予止痉等疗效差，胃内容物检查（-）。同时不除外心源性，予强心、利尿处理，后见排洗肉水样尿，Rt：WBC++RBC+++，确诊急性肾炎并高血压脑病。（因本院系基层医院，无小儿血压计，7岁以下不常规测血压，后测血压示150/90mmHg,经降压后神志转清。追问病史，病前两日尿量似有减少，余无特殊。 5.男，4岁，因抽搐5小时入院。既往自7月龄开始反复出现面色苍灰、抽搐等，并常诉腰痛