肺结核的诊断 - POWERPOINT PRESENTATION.ppt

结核病分类 1999年制订，2002年1月1日执行 （1）原发性肺结核：原发综合症、胸内淋巴结核 （2）血行播散性肺结核：急性、亚急性、慢性 （3）继发性肺结核：浸润性、纤维空洞性、干酪性肺炎 （3）结核性胸膜炎：干性、渗出性、脓胸 （4）其他肺外结核：按部位及脏器命名 病历记录格式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如： 继发性肺结核 双侧 涂（－） 初治 菌阴肺结核诊断的难点 ㈠临床症状不典型 ㈡胸部X线检查受限 1、敏感性、特异性低 2、低读率达18%，过读率为17%，读片医师间误差率为27～30%，自身前后误差率19～24%。 3、不能观察一些细微的病变。 ㈢细菌学检查阳性率低 ㈣PPD检查敏感性和特异性差 ㈤临床常用的辅助检查手段不尽人意 肺结核影像诊断要点 肺结核病由于病型及病期不同，可形成肺部斑点、斑片、大片、结节、肿块等不同形态影像，有时确诊困难，必须与其他疾病作好鉴别诊断，并强调综合诊断，密切结合临床以及其他各种检查，更应注意痰结核菌的培养与涂片、放射免疾等检查，使结核的诊断更加正确。 肺结核影像诊断要点 （一）典型的梅花瓣状（腺泡状病变）阴影 边缘略清楚，变化较慢，密度不均匀，此点易与其他肺部炎症鉴别，为结核病变的特征。 肺结核影像诊断要点 （二）结核性空洞 结核病变易形成透亮区空洞，据文献报道7281例结核胸片中有空洞者1560例，约占21%。较其他病变明显多见。 结核性空洞：多发性空洞（无壁空洞或虫蚀状空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纤维空洞、硬壁空洞。 肺结核影像诊断要点 （三）结核性播散 是结核病进展中的又一特征，可因干酪融解也可因空洞，由于咳嗽使带有结核菌的分泌物到达患侧中下肺野形成播散性结核。其形态按支气管分布似一扫帚样斑片影，边缘不清。 肺结核影像诊断要点 （四）钙化灶 在结核病程中经常出现，也是一个征象，慢性结核经常可发现病变中出现钙化，包括胸膜钙化及肺门淋巴结钙化。结核球常可见部分钙化，虽然形态似肺癌，但有多数钙化时亦可诊断为良性。肺外带的钙化常是初染病灶的痕迹，说明已患过结核，但已痊愈。 肺结核影像诊断要点 （五）病变部位 部位的特征更为重要，在S1+2、S6发现病变应首先除外结核病，当然其他肺段亦可出现病变，但机会较少，读片时肺段解剖学分析甚为重要。 肺结核影像诊断要点 （六）动态变化 因为异病同影者并非少见，虽然考虑为结核，亦应在短期内（3~4周）进行复查。某些炎症性病变，特别是支原体肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影，极似结核，通过短时间的动态观察，往往炎症改变明显，结核一般变化甚微，故动态观察实属必要。 肺结核影像诊断要点 (七)密切结合病史，尤其注意免疫功能损害者的肺结核影像特点，如白细胞、AIDS、器官移植后、长期大量使用激素、部分糖尿病患者等。 HIV/AIDS与结核的流行情况 艾滋病和结核病混合感染已经引起了各国的重视。 据估计，目前世界上感染HIV的人大约三分之一混合感染有结核。 泰国从1989年开始对所有新登记结核病人均做HIV筛查，1994年双重感染达10%，而泰国北部地区达40%。 越南1998年6月报告艾滋病1206例，并发结核者占31.6%。 我国香港1984～2000年，共发现HIV阳性者1542例，并发结核者109例，占21.8%。 我国台湾省1994～1999年发现HIV感染者309例，并发结核病者77例，占24.9%。 HIV/AIDS与结核杆菌感染相互影响 50% 的 HIV感染者在病程中会出现活动性结核 感染HIV的结核菌携带者，发展成活动性结核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高30～50倍。 HIV 是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素 二者在流行上有相互促进的作用， TB感染者容易感染HIV，而HIV感染者也容易感染TB 。 HIV/AIDS与结核病临床表现 轻度免疫抑制（CD4较高） 痰涂片的敏感性与HIV-患者相似 ＞50%的活动性肺结核患者痰涂片阳性 CD4400时，80%的患者PPD+ 典型的胸片表现包括: 肺上叶和/或双肺渗出 空洞 肺纤维化 萎缩 HIV/AIDS与结核病临床表现 严重免疫抑制（低CD4计数）的表现多为非典型性， 和原发性肺结核相似: 痰涂片多为阴性（50－80％） PPD通常为阴性（75%) 胸片表现为非典型： 肺门和纵隔淋巴结肿大 中下肺间质性渗出 网粒样渗出 无空洞和纤维化表现 胸片表现多和细菌性肺炎相符 在HIV感染者中，一般不可能单从胸片表现来判断是否是结核病 ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ与一般ＴＢ病人比较 １. 结核病多先发病:　５０％－６０