腹水的临床鉴别诊断总结.doc

腹水 简要含义 腹水（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。腹水的发生可以很急也可以很慢。临床病因复杂，但最多见于肝脏疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。临床腹水作为一个病征，可以作为病人一种明确的全身疾病而呈现的体征，但临床常常使病人以腹胀、腹部增大而就医或因某一症状就医时偶然发现。所以当病人就医时，医生务必仔细查体方可发现潜在的或初发的少量腹水的存在。一般认为，当小量腹水达到500ml时，即可在病人肘膝位叩诊脐部有浊音区而确定之。中等量腹水达1000时则可出现移动性浊音。大量腹水时会出现明显的波动感，或腹部膨隆及张力增高。当体格检查不能肯定腹水的存在与否时，超声波检查则可帮助确认或除外腹水的存在。对于以腹胀、腹部膨隆或腹水偶然被发现而来就医者，必须遵循一定的诊断程序处理，只有如此，才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗。诊断程序包括以下几个方面：1、通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。2、腹部穿刺或腹水分析。3、根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。4、少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。 常见的病因与发病机制 引起腹水的最常见的原因有： 1、静脉阻塞： （1）弥漫性肝病所致的门脉高压 如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞 如伴或不伴肝病时门静脉血栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。（3）肝静脉或以此水平以上下腔静脉阻塞 Budd-Chiari综合征、下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等。（4）心脏疾患伴有慢性体循环高压 如各种原因所致的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎。 2、血浆胶体渗透压降低 （1）肾病综合征。（2）营养不良 如恶液质、蛋白质丢失性肠病。 3、毛细血管通透性增加 （1）急慢性炎症 如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出血性胰腺炎、化脓性胆道疾病等。（2）继发于空腔脏器的穿孔 如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等。 4、淋巴回流受阻 （1）感染 如结核病、丝虫病。（2）肿瘤或创伤 如淋巴瘤、癌瘤淋巴转移、腹腔内淋巴管破裂。（3）淋巴管压力增高 如肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎。 5、肿瘤种植于腹腔 6、内脏或血管破裂所致血腹（1）肝、脾破裂，宫外孕破裂。（2）腹主动脉瘤破裂等。 腹水的化验检查 传统上对腹水的检查主要包括总蛋白定量，pH值，细胞计数，细胞培养及病理学检查等项。其中，细胞计数尤其是有核细胞计数，可辅助诊断感染性腹水，而pH值对病因诊断则无明显帮助。传统上常将腹水分为渗出性或漏出性，以腹水蛋白总量为主要判断指标。AFTP≥≤25g/L为渗出性，提示病因为腹腔表面的炎症（包括细菌感染及结核感染）或肿瘤；AFTP25为漏出性，提示病因为肝硬化，慢性心功能不全，肾病综合征等。也有文献以30g/L作为判断指标。 表1—传统渗出液与漏出液的区别 腹水 渗出液 漏出液 颜色与性状 黄色浆液性、血性、脓性、乳糜性 淡黄、透明，偶为假乳糜性 细胞数 多数≥500/mm3 500mm3 比重 ≥1.018 1.018 腹水静置后 易凝固 不易凝固 李氏反应 阳性 阴性 蛋白定量 2.5g/dl 2.5g/dl 细菌学检查 阳性或阴性 阴性 腹水与血清LDH之比 常1 常1 疾病 炎症性、恶性腹水、结缔组织病 肝硬化、心衰、肾脏疾病等 血清腹水白蛋白梯度 SAAG的提出 近年来，通过大量的临床观察发现，单纯依据使用AFTP区别渗漏出液来对腹水进行病因诊断，其准确性往往是无法令人满意的。约有15%~47%的肝硬化病人有着较高的AFTP，另一方面部分腹腔恶性肿瘤的病人也可以出现低AFTP，其比例约为15%~20%。并且对于由两种或两种以上病因导致的混合性腹水，也无法通过AFTP进行正确分类。虽然合并使用一些其他诊断指标如腹水LDH，血清腹水总蛋白比值及血清腹水LDH比值在一定程度上提高诊断的准确率，但总体来说，传统的渗漏出液的分类方法已无法对腹水病因进行准确的判断。 表2—AFTP区分渗漏出液的准确性 腹水种类 ≥25g/L 25g/L 传统概念上的渗出液 肝硬化腹水原发感染(273) 腹水继发细菌性腹膜炎(15) 恶性相关性(117) 结核性腹膜炎(47) 0~6 33 58 53~57 传统概念上的漏出液 无菌性肝硬化(202) 无菌性肝硬化利尿剂治疗后(44) 心源性(33) 正常腹腔积液(132) 73~79 33~58 0 0 1978年,Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient,SAAG)的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提