腹膜透析相关感染的推荐方案.ppt

腹膜透析相关感染的推荐方案 2005年修订 腹膜炎依然是PD的首要并发症。它促成技术失败，住院，并且和某些病人的死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎会导致腹膜衰竭。 腹膜透析学术界持续地关注PD相关感染的预防和治疗。 因为腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，所以在目前的这个指南里扩展了腹膜炎的预防。 第一部分：PD相关感染的预防 PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个病人月一次（每0.67病人年一次）。 有 PD中心报道腹膜炎发生率在41.4-52.2个病人月一次。 我们中心腹膜炎发生率70个病人月一次。 PD类型的选择可以影响感染发生的频率。夜间腹膜透析（NPD——夜间循环，白天干腹）相对持续循环腹膜透析（CCPD——24小时循环）的病人来说，感染的风险要低一些，这可能是因为白天的干腹使免疫功能增强了 。需要做更多的研究去比较白天干腹，CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的风险情况。 导管的插植 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff导管。 插管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险。 一代头孢是使用最多的。然而，一个较近的随机对照研究发现，在插管时预防早期感染方面，万古霉素（1g iv 一次）优于头孢菌素（1g iv 一次）(Gadallah 2000)。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险比是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。 方向向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险 。然而，没有随机对照研究能明确鹅颈管在减少PD相关感染方面更有益 ，也没证据证明导管的埋置能有效减少感染的风险 。 在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成，出口处的缝合会增加感染的风险 。 出口处护理 预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。针对金葡的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌管路感染的风险。 鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染，隧道感染，腹膜炎及导管丢失的风险增加是相关的。 金葡菌的移殖，继发感染可能来自病友和健康的护理人员。在病人自己，家庭成员和健康护理团队的成员检查出口处之前，良好的手部卫生是非常重要的。 在出口处周围皮肤应用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。 莫匹罗星耐药已经有了报道，特别是间断使用的患者 ，莫匹罗星耐药可分为两类：如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MIC)大于等于8mcg/ml称作低水平耐药，如果莫匹罗星MIC大于等于512mcg/ml称作高水平耐药。如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗无效和较高的复发率。 每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，并且对减少出口处的铜绿假单孢菌感染更为有效 。 培训方法 培训方法影响PD感染的风险。 患者一定会被教授无菌技术，如强调恰当的洗手技术，必须被教授什么是污染，以及对污染作出恰当的反应 。 如果污染的腹透液灌入了腹腔或导管的开关开着并且暴露在细菌中一个较长的时间，应该预防性使用抗生素。大多数肾病学家给两天疗程的抗生素。 对于一个只有较低感染率的一流PD中心来说，PD护士起了极重要的作用。 超负荷的护士面对过量的病人将导致培训时间的缩短，并且很难做必要的再培训。建议进行家访，这可能对发现换液技术的问题很有用，但这要护士有充分的时间家访才能施行。 预防性抗生素使用的方法 广泛的牙科操作之前两小时口服一次阿莫西林（2g）是有理由的。 经结肠镜行息肉切除术操作之前，氨苄西林（1g）加一个氨基糖苷类药物，要或不要甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险。 推荐在涉及腹部或盆腔操作（比如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查）之前要把腹部的腹透液排空。 肠源性感染的预防 严重的便秘与肠炎和由肠道细菌引起的腹膜炎之间有相关性。 腹膜炎的产生可能是由于微生物通过肠壁的移生 ，也可能是接触污染 。 真菌性腹膜炎的预防 在大多数真菌性腹膜炎发生之前都有一个使用抗生素的过程。 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素的期间预防性的抗真菌治疗可能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生。 第二部分：出口处和隧道感染 从外出口排出脓性分泌物显示存在感染。红斑可能是也可能不是代表有感染。 没有异常外观而培养阳性，表明细菌移生而不是感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁。 外出口和隧道感染的治疗 金葡菌和铜绿假单孢菌出口感染通常伴随同种细菌的隧道感染，并且这些细菌通常导致管路感染的相关性腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗。 口服抗生素和腹腔给药的治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染（MRSA）以外。 在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和在局部使用抗生素乳膏就足够了。如果出口处感染严重，可以在口服抗生素的同时每天用高