苏州市二级医院培训(医疗质量与安全管理与持续改进).ppt

追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。 追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。 追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人→检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录→询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→检查科室讨论与管理记录→检查职能部门监管记录。 如何应对个案追踪 要求加强各项制度的培训和考核。 开展自评模拟追踪 科室台账资料与智能部门的一致性， 并相关人员知晓。 仅供参考，请多指教！ 对实验室授权工作实行动态管理的监督评价 对检验报告格式监督评价 对室内质控、室间质控的监督评价 主管部门履行监管职责（检验科） 监管的措施 制定医疗质量监督检查记录表 排出检查进度表（检查时间、项目、承办人） 以追踪法为主，运用管理工具分析 内容包括：检查时间、检查的科室及项目、发现的问题、主管部门的评价和改进意见、被检查科室的整改措施、再次检查时的改进效果评价等 多部门联合检查时明确牵头科室和参与科室 常见的问题 会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容 发现问题的少 解决问题的方法和措施少 医疗技术分类 手术分级管理《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号 医院科室的医疗质量管理责任体系 质量管理体系架构图 医院质量管理委员会组织体系 医院质量 与安全 管理委员会 护理质 量管理 委员会 药事管理 与药物 治疗学 委员会 输血 管理 委员会 病案 管理 委员会 医院感 染管理 委员会 医疗质量 管理 委员会 注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。 各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好有会议照片，增加原始材料的真实性。 2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“非计划手术”，“住院超过30天管理”等内容。 科室使用管理工具质控举例 各项质量管理制度编印成册。 制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发布后作相应更新，病历书写规范等）。 培训要有计划，签到，课件等原始记录。 各专业制定符合本院实际的操作规范。不能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜等。 医院“三基”培训考核计划、原始成绩。 现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均成绩。 重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。 参照中国医院协会网站（/）建立院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指标。 数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入、查询。Excel数据库应付检查。  主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。 提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数，效果等） 建立Access或Excel数据库。 参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。 重点病历准备 医疗技术项目病历 临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历 在院（运行）病历 住院（30天）和多次入院病历 门诊病历 门诊处方 医学影像等医技报告 电子病历质量控制 新的病案首页 个案追踪举例 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安