营养支持与血糖管理=许媛.ppt

营养支持与血糖管理safety effectively 许 媛 xuyuan@ 首都医科大学北京同仁医院 ICU May 2007， 四川成都 营养支持在危重病人应用 危重症代谢改变 Metabolic responses during starvation ISR ICU血糖控制策略 并发症、死亡率、临床预后、医疗费用方面的改善 合并应激性高血糖的内、外科重症病人： AMI等 心脏外科病人 大手术、创伤 感染等 ICU高血糖的发生 发生于ICU的血糖增高常见： 合并糖尿病的重症病人－胰岛素、降糖药用量不足 接受营养支持的重症病人－“overfeeding” 治疗对血糖的影响－含糖晶体液，CRRT，含脂药物（propofol,异丙酚），激素，拟交感药等 TPN and Hyperglycemia 非糖尿病重症病人TPN时血糖升高是很普遍的现象 允许性低热卡策略 调整糖脂比 多数病人24h内应用胰岛素可有效控制血糖 静脉输注，入三升袋？ EN and Hyperglycemia 肠内营养配方制剂可含有较高的碳水化合物（45－90总卡）、低脂肪及低纤维 对于EN时血糖升高，普通胰岛素使用可使血糖获得较好的控制，但尚无大样本的循证推荐意见 持续输注/定期皮下注射是常采用的方法，稳定后可定时联合应用，Q6h or TID BG：100mg/dL，注意低血糖 高血糖与危重症预后 临床证据：应用胰岛素控制血糖能够显著改善合并高血糖重症病人的预后 Stroke Cardiac CHF MI Trauma Surgery others Benefits of Tight Glucose Control - Krinsley JR. Mayo Clin Proc. 2004 BG140mg/dl: 29%降低住院病死率； 11％降低住ICU天； 75％减少新发急性肾ARF的发生 19％减少需要红细胞输注 Benefits of Tight Glucose Control - by Greet VB et al. 2006 强化胰岛素治疗用于内科ICU病人，虽未获得病死率降低的结果，但并发症的发生率、住ICU/院时间、机械通气时间在血糖严格控制后获得降低 2002,9~2004,9,Retrospective cohort study. hypoglycemia (glucose value 45 mg/dL) 156 /2,272 patients (6.9%) 与ICU低血糖发生相关的因素 CVVH with bicarbonate-based substitution fluid a decrease of nutrition without adjustment for insulin infusion diabetes mellitus insulin use sepsis SOFA score inotropic support ICU低血糖的发生 低血糖：BG60mg/dl 45-50 mg/dl neuroglycopenia: 头痛、视觉改变、癫痫、意识丧失 65mg/dl sympathoadrenal activity：汗、心悸、呼吸增快 低血糖处理： Protocols of Insulin Infusion Portland protocol