血浆置换在ANCA相关小血管炎治疗中的作用.ppt

血浆置换在ANCA 相关小血管炎治疗中的作用 北大医院肾内科 陈旻 血浆置换的指征 合并抗GBM抗体 肺出血 急性肾衰竭依赖透析 合并抗GBM抗体 证据缘于单纯抗GBM抗体阳性者 肺出血 理论基础：血浆置换可以祛除具有致病作用的ANCA；血浆置换对于抗GBM抗体疾病的肺出血治疗有效。 没有对照性的研究。 只有零星的资料证据 Gallagher（Cambridge，UK）等2002年的回顾性研究 1996~2000年间的14名肺肾综合征病人（其中MPA13人，SLE1人；MPA中2人合并抗GBM抗体）。 治疗前：Scr554 ± 70.4，12人需要透析；PaO26.0 ± 0.5kPa，8人依赖呼吸机；BVAS积分28.7 ±1.4； 12/14人应用血浆置换，平均6.1 ±0.7次；8/14 人MP，13/14人每日口服CTX，随访22 ±9月。随访结束时，7人存活。5人在第一个月内死亡。 Klemmer（North Carolina，USA）2003年的回顾性研究 1995~2001年间20名伴有肺出血的小血管炎病人（1CSS，2WG，17MPA，均没有抗GBM抗体），9/20依赖呼吸机；予以血浆置换+免疫抑制治疗，平均6.15±1.42（4~9）次。 所有病人肺部症状均缓解。 急性肾衰竭依赖透析 是近年来ANCA相关小血管炎治疗问题中争论的热点之一 Pusey（Hammersmith，UK）1991年的RCT研究 48名ANCA相关小血管炎伴ARF的病人，按肾功能分为三组：Scr500； Scr 500但不用透析；需要透析（包括少尿无尿、急性水潴留、高血钾、 Scr 1000等）。 随机分为两组：药物+PE；药物 PE：每次4L，至少4次 药物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+ AZA1mg/kg/d 问题：How about MP bolus？ Cole（Canada）的多中心RCT研究 将III型新月体性肾炎病人随机分为PE+药物治疗与单纯药物治疗组 血浆置换：10次，每次量相当于人体全部血浆容量 药物治疗：MP冲击3次，每次10mg/kg；继以Pred+免疫抑制剂 结果 对于起病时不依赖透析的病人，两组无显著性差异。 对于起病时依赖透析的ARF病人，PE+药物者3/4摆脱透析，而单纯药物治疗者仅2/7摆脱透析。 Frasca（Italy）2003年的回顾性研究 总结了该中心（St. Orsola University Hospital) 1988~1995年26名ANCA相关小血管炎所致新月体肾炎病人（MPA 10例，WG16例）；接受药物+PE或单纯药物治疗。 药物治疗：MP初始剂量3~4mg/kg/d，CTX 2mg/kg/d 血浆置换：4~11次，Qd或Qod 近期疗效（3个月） 远期疗效（96个月） 该研究的结论： 血浆置换可以改善ANCA相关小血管炎所致新月体肾炎病人的预后。 该研究的主要问题：MP用量偏小 日本一项必威体育精装版的研究 22名ANCA相关的RPGN病人，分为A、B两组 A组(n=10)：Pred 60mg/d+CTX 100mg/d B组(n=12)： Pred +CTX +PE 随访6个月 所有B组的病人在停止血浆置换6个月内均没有复发，而A组的复发率高达38% 血浆置换的次数与尿中Podocyte数呈良好的负相关(r=-0.984,P0.001)、与Scr水平呈良好的负相关(r=-0.975,P0.001) 其他关于PE对肾功能恢复作用的研究 Glockner: 9/13 (Clin Nephrol 1988) Guillevin: 4/6 (Ann Med Interne 1997) Levy: 9/11(PE+Pred+CTX) vs 5/9 (Pred+CTX) (Nephron 1994) 欧洲10余个国家的多中心（EUVAS）联合研究试图证明在血浆置换在小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者中，血浆置换优于MP冲击（MEPEX研究）。 MEPEX研究 RCT研究，血浆置换在诱导缓解中的作用 入选病人：急性肾衰竭依赖透析的重症血管炎患者 实验组：接受7次血浆置换 对照组：MP冲击3次，15mg/kg 研究终点：病情诱导缓解 Diagnosis of ANCA-associated WG or MP with severe glomerulonephritis ? Entry after informed consent Stratification according to severity of renal dysfunction Randomisation ? oliguria /d