肺栓塞最终版课件.ppt

;阿根廷小姐苏朗玛涅诺于2009年11月26日在阿根廷做丰臀手术，次日因肺栓塞导致病情急速恶化，于29日不治身亡。; 北大教授熊卓为2006年12月因“腰椎滑脱” 手术治疗，术后第7天死于“肺栓塞”;北大医院存在的医疗过失表现;病 例 1;B型钠尿肽前体测定418pg/ml↑、肌钙蛋白T128.8pg/ml(危,0--100)、肌红蛋白273.20ng/ml↑ ； 心电图提示：心电图不正常，快速房颤，完右（附图片）； 胸片提示：右上纵隔影增宽，呈团块状密度增高影。;胸 片;CTA;病 例 2;辅 助 检 查;ECG;心 脏 彩 超;CTA;概 念;流 行 病 学;我国近年重视了对肺栓塞的研究: 据阜外医院连续900例尸检证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安贞医院资料在1984~1996年13年间共52例病人，平均每年4例，1997年则增至15例，1998及1999年分别为32例及40例，2000年增加到63例，显示临床医师的诊断意识明显提高，也说明肺栓塞在我国并非少见病，;;我科病例资料特点;2004——2014;特 点;病理生理改变;病理生理改变;病理生理改变;1.肺梗死 ； 2.心肺血管系统： 肺栓塞达到使肺动脉循环受阻、肺动脉压升高时，出现不同程度右室扩大，重者可出现急性肺心病、右心衰竭的病理变化。心排血量下降，加之冠状动脉痉挛，使左室严重缺血缺氧，尤其心内膜下易发生多发灶性坏死。;机械因素 神经反射因素 体液因素;临 床 表 现;?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 European Heart J 2008；29：2276-2315;;D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) 多排螺旋CT血管造影 肺动脉造影 心脏超声 胸片 心电图 动脉血气分析 ; D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常也不能排除诊断; 血气分析 通常伴有氧分压正常和降低或二氧化碳分压下降，当血管床堵塞15%-20%，可出现低氧血症（P02＜80mmHg)，发生率约为76%，PaO2＞ 80mmHg时可除外较大面积的肺栓塞。; ECG 经典改变： SIQIIITIII （ 不到5%） 其他改变：1）新出现的完全或不完全右束支传导阻滞，电轴右偏。2）Ⅰ、AVL导联S波加深至＞1.5mm，Ⅲ、AVF出现Q波；3）窦性心动过速，4）多个导联ST段及T波的改变; 胸 片 典型表现为楔形阴影 可有异常表现，但非特异，如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等 胸片正常不能除外PE 胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛 ;超声心动图 敏感性60-70%，能检测有无右室功能障碍，可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断; 多层螺旋CT血管造影 能清晰显示主、叶段肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，或完全充盈缺损，远端血管不显影。 诊断PE敏感性90%，特异性78%--100%，有代替肺血管造影之势。 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。; 静脉加压超声（CUS）检查 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断 ; 通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义 其特异性高 ;肺动