支气管舒张剂治疗有效.ppt

咳嗽变异性哮喘诊断和治疗 卫生部中日友好医院呼吸内科 林江涛 主要内容 概述 临床特征 发病机制 气道炎症证据 病理改变 诊断 治疗 预后和转归 概述 1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘 1979年Corrao等报告了6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺通气功能正常,乙酰甲胆碱支气管激发试验（+），支气管舒张剂治疗后咳嗽消失，称之为“a variant form of asthma ” CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的20%-25%，在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 主要内容 概述 临床特征 发病机制 气道炎症证据 病理改变 诊断 治疗 预后和转归 咳嗽通常是首要的主诉症状 具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨 部分患者具有特应质(如变应性鼻炎） 部分患者具有季节性 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因的夜间咳嗽发生率 主要内容 概述 临床特征 发病机制 气道炎症证据 病理改变 诊断 治疗 预后和转归 发病机制 炎症假说 阈值假说 为何CVA患者不发生典型的喘息症状,而主要以咳嗽症状为主？ 气道缩窄程度：当气流流经狭窄的气道，气流振动所发出声音称为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候，出现的症状主要是咳嗽 病变部位：CVA主要是大气道改变，由于大气道咳嗽受体丰富，所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还包括周围气道，所以除产生咳嗽症状外，还出现喘息及呼吸困难症状 咳嗽阈值 CVA患者的慢性非特异气道炎症主要存在于大气道。气道粘膜表面损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，导致气道上皮下咳嗽受体阈值降低 由于气道高反应性程度较轻的缘故，导致喘息阈值增高，受到外界刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性 主要内容 概述 临床特征 发病机制 气道炎症证据 病理改变 诊断 治疗 预后和转归 典型哮喘和CVA患者具有共同的气道炎症改变 气道嗜酸粒细胞数目增加 痰中白三烯水平显著升高 咳嗽变异型哮喘的气道嗜酸细胞性炎症 严重程度评分与血清嗜酸细胞阳离子蛋白以及组织嗜酸细胞计数有明显的相关性 气道反应性与诱导痰中IL-8, IL-5和TNF-a的水平明显相关 诱导痰嗜酸粒细胞和呼出气NO水平 主要内容 概述 临床特征 发病机制 气道炎症证据 病理改变 诊断 治疗 预后和转归 咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚 咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚 主要内容 概述 临床特征 发病机制 气道炎症证据 病理改变 诊断 治疗 预后和转归 日本(JRS)指南 诊断-1 咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难 既往无喘息、呼吸困难等症状 近8周内无急性上呼吸道感染病史 气道反应性增高 支气管舒张剂治疗有效 咳嗽敏感性正常 胸部X线检查无异常 日本(JRS)指南 诊断-2 咳嗽持续8周以上,不伴喘息和呼吸困难 听诊无喘鸣音和干罗音 支气管舒张剂治疗有效 欧洲(ERS)指南 无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 美国(ACCP)指南2006 无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 支气管激发试验阴性基本上可以排除哮喘？ 对可疑有CVA，但根据临床表现和普通肺功能检查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验，且必须在使用支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断 支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有60％－80％ 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 2008 持续咳嗽4周 常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重 临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽 中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005 慢性咳嗽、阵咳，尤其是夜间刺激性咳嗽明显 给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗，治疗后咳嗽显著缓解 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或最大呼气流速（PEF）日变异率≥20％ 排除其他原因诱发的慢性咳嗽 中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ 支气管舒张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异型哮喘和嗜酸粒细胞支气管炎的鉴别 CA,CVA,EB,AC的鉴别 主要内容