各类特别危害健康作业健康检查表.doc

勞工健康保護規則附表10所定特別危害健康作業 特殊體格(健康)檢查之記錄格式 目錄 編號1 高溫作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄1 編號2 噪音作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄4 編號3 游離輻射作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄8 編號4 異常氣壓作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號5 鉛作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號6 四烷基鉛作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號7 1,1,2,2-四氯乙烷作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號8 四氯化碳作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號9 二硫化碳作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號10 三氯乙烯.四氯乙烯作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號11 二甲基甲醯胺作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號12 正己烷作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號13 聯苯胺及其鹽類、4-胺基聯苯及其鹽類、4-硝基聯苯及其鹽類、β-萘胺及其鹽類、二氯聯苯胺及其鹽類、α-萘胺及其鹽類及其鹽類作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號14 鈹及其化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號15 氯乙烯作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號16 苯作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號17 二異氰酸甲苯或2，6-二異氰酸甲苯、4,4-二異氰酸二苯甲烷、二異氰酸異佛爾酮作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號18 石綿作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號19 砷及其化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號20 錳及其化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號21 黃磷作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號22 聯吡啶或巴拉刈作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號23 粉塵作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號24 鉻酸及其鹽類或重鉻酸及其鹽類作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號25 鎘及其化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號26 鎳及其化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號27 乙基汞、汞及其無機化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號28 溴丙烷作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號29 1,3-丁二烯作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號30 甲醛作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 編號31 銦及其化合物作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄高溫作業 勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一、基本資料1.姓名： 2.性別：□男 □女3.身分證字號(護照號碼)：4.出生日期__年__月__日5.受僱日期__年__月__日 6.檢查日期__年__月__日 二、作業經歷 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截 年 月，共 年 月 □新進員工（受僱時） □變更作業 □定期檢查 □健康追蹤檢查 四、既往病 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：□高血壓 □缺血性心臟病 □心絞痛 □心肌梗塞 □無 2.呼吸系統：□氣喘 □無 3.內 分 泌：□糖尿病 □甲狀腺亢進 □無 4.腎臟泌尿：□腎功能異常 □腎結石 □無 5.生殖系統：□不孕 □無 6.皮膚系統：□紅疹 □無 7.免疫性疾病：□________ □無 8.長期服用藥物：□利尿劑 □降血壓藥物 □鎮定劑 □抗痙攣劑 □抗血液凝固劑 □抗膽鹼激素劑 □其他_____□無 9.其他__________ 10.□以上皆無 、生活習慣 1.請問您過去一個月內是否有吸菸？ □從未吸菸 □偶爾吸(不是天天) □幾乎每天吸，平均每天吸 支，已吸菸 年□已經戒菸，戒了 年 個月 2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？ □從未嚼食檳榔 □偶爾嚼(不是天天)□(幾乎每天嚼，平均每天嚼__顆，已嚼 年□已經戒食，戒了 年 個月 3.請問您過去一個月內是否有喝酒？ □從未喝酒 □偶爾喝(不是天天)□（幾乎）每天喝，平均每週喝 次，最常喝____酒，每次___瓶□已經戒酒，戒了 年 個月 、自覺症狀 您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾） 1.心臟血管：□運動時胸悶、胸痛 2.呼吸系統：□呼吸不順，喘不過氣來 3.內 分 泌：□口乾 □多尿 □體重下降 □心悸 □手部顫抖□其他_______ 4.腎臟泌尿：□水腫 □血尿 5.皮膚系統：□紅疹 6.其他____________ 7.□以上皆無 填表說明 請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、既往病、生活習慣