动脉插管有创动脉压监测的并发症.docVIP

【动脉插管有创动脉压监测的并发症】作者 ?邓小明 ?上海二军大长海医院麻醉科（一）血栓栓塞1.桡动脉 留置动脉内导管所引起的血栓栓塞是最严重的并发症。桡动脉是动脉插管最常用的穿刺部位。大多数个案报导桡动脉插管后血栓栓塞发生于低血容量下血流缓慢或应用α-肾上腺素能激动剂的情况下。(1)侧枝循环 目前尚无明确的试验用于预测远端肢体是否发生缺血。人们广泛采用Allen试验。Allen试验并没有明确指出手部驱血后释放尺动脉多长时间手部颜色应该恢复。Bedford认为15秒时间太长，5秒比较理想。对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验，但是可选用其它评价侧枝循环的方法，如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况。另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。如果两手侧枝循环都很满意，那么宜选用非优势侧的手行桡动脉插管。 (2)血栓形成 桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关。因此，女性动脉一般较男性为细，其动脉插管后动脉闭塞发生率较高。Weiss和Gattiker认为20G导管来说周长15cm的手腕是安全下限；再细的手腕，桡动脉也较细，宜选用较细的导管。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。Teflon(聚四氟乙烯)导管引起的血栓形成远低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯导管。引起导管相关性动脉血栓形成发病率升高的因素包括：留管时间大于20h；聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；间歇冲洗，而非持续冲洗；18G导管，而非20G导管；女性患者；导管逐渐变细，而不是平直的；Allen试验异常。手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险。一些学者认为多次穿剌插管可增高缺血性并发症的发生率。亦有学者认为手术切开置管并不是随后血管闭塞的原因。(3)冲洗 动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血栓形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗。有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率。研究证实推注3ml冲洗溶液可引起血凝块逆行栓塞脑循环的危险，因此桡动脉插管宜应用少量（1～3ml）溶液缓慢冲洗。右臂及近心端部位(如肱动脉，腋动脉)留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大。这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。(4)皮肤缺血 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的发生率最高。掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发生率为0.5～3％，而在桡动脉血栓形成患者中的发生率为10％。血管造影和尸体解剖均证实，在桡动脉插管引起的血栓形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞。Johnson认为在冲洗溶液推注过程中，皮肤穿支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症。应用较小动脉导管降低这种并发症发生率。（5）处理 动脉插管引起桡动脉血栓形成需要一定的时间。Kim等研究认为，该动脉闭塞时间平均为13天。桡动脉闭塞后短期内不能通过插管再通方法使远端末稍血流再通。如果患者在桡动脉留置导管期间出现远端血管缺血，则应试着拔出导管，取出血栓。有时，也可在拔出动脉导管的同时用注射器抽吸导管，以试图吸出血栓。动脉导管取出后，则需行动脉切开术，清除血管中血凝块。2.尺动脉 尺动脉亦可用作直接动脉测压的穿刺部位。Husum和Palm认为，只有12％的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险。3.肱动脉 肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压。肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血。当然，与桡动脉置管测压一样，肱动脉导管留置时间越长，并发症发生率就越高。Comstock等在29例患者应用20G导管行肱动脉穿剌置管测压，结果仍有41％患者发生肱动脉闭塞，其中有3例桡动脉闭塞和5例尺动脉闭塞。他们认为桡动脉插管造成的损伤小于肱动脉，这可能由于清醒病人难以保持肘关节不动，而更易保持腕关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤。4.腋动脉 腋动脉相对更粗，报道的血栓形成发生率很低。腋动脉内径粗，血栓不易形成，而且它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更容易插管。这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞，也因此常用左侧腋动脉插管。左侧腋动脉插管时导管的尖端有可能进