【精品】乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断与治疗33.doc

乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断与治疗 1971年CombeS报道了一例男性患者具有持续的HBsAg血症，16个月后发生了膜性肾病，并发现肾小球内有HBsAg沉积，从而引发了各国学者对乙型肝炎病毒(HBV)感染与肾脏病变关系的研究。此后HbsAg,HbeAg,HBcAg均被发现沉积于肾小球。目前，除少数作者外，大多数作者认为HBV相关性肾炎是一种独立的疾病实体。我国1989年中华内科杂志在北京召开的有关本病专题座谈会，大家认为将此病称作：“乙型肝炎病毒相关性肾炎”（hepatitis B vius associated glomerlonephritis）为宜。 乙型肝炎呈世界性流行，不同地区HBV感染流行的强度差异很大，据世界卫生组织调查，全球约20亿人口曾感染过HBV，其中3.5亿为慢性HBV感染者。我国是HBV高发区，普通人群中HBV携带者的比例为9.09%。肾脏是慢性乙型肝炎最常受累的肝外器官之一，与乙肝病毒有关的肾脏损害包括：感染后急性肾炎，乙型肝炎病毒相关性肾炎，血清病检综合征，结节性多动脉炎，肾小管酸中毒，肝肾综合症等，临床上可以为急性肾衰竭，肾病综合征，血尿和（或）蛋白尿等，其中最主要的是乙型肝炎病毒相关性肾炎。有资料显示肾炎患者中HBV携带者高于正常人群，肾炎与人群HBV感染率成正相关。如膜性肾病患儿血清HBsAg检出率在人群携带率仅0.1%-1.0%的美国和西欧地区为20%-64%，而在人群病毒携带率为2%-20%的亚洲和非洲地区可高达80%-100%。在我国乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）占肾小球肾炎的16.6%-32%，膜性肾病患者HBsAg血症发生率高达20%-100%，儿童发病率更高。 发病机理 HBV-GN的发病机制目前尚不十分明确，可能是主要通过免疫病理机制介导，可能的机制主要包括以下几个方面： 1.免疫复合物介导的炎症反应 研究证明，HBV-GN患者肾组织中的HBV抗原成分的分布范围与免疫球蛋白和补体相同，从而提示HBV相关性肾炎为免疫复合物致病。 HBV抗原的循环免疫复合物（CIC）沉积，能够穿过肾小球基底膜定位于上皮下的物质应分子量较小，[一般为(3-5)×10^5Da，不超过1×10^6Da]，并且携带阳离子电荷。HbsAg,HBcAg的分子量较大(1×10^6Da)，且携带阴离子电荷，一般认为其(CIC)不能够穿过肾小球基底膜并沉积于上皮下，故HBsAg-CIC,HbcAg-CIC主要沉积在系膜区和内皮下。而HBeAg的分子量相对较小(约1×10^4Da)，，并且与HBeAb结合后分子量仍不超过1×10^6Da，等电位点变为6.4-8.4，从而有可能沉积在上皮下。 上皮下原位免疫复合物形成：大多数国外的研究都认为HBeAg是HBV-GN的主要致病抗原，HBeAg沉积于毛细血管壁，而且HBV-GN患者的血清HBeAg阳性率较高，并与HBV-GN的活动性及转归密切相关。有学者认为其先定位于上皮细胞下，然后结合能够穿过基底膜的HbeAg。国内的报道显示，HBV-MN也是的主要肾脏检出抗原，其呈颗粒状分布于毛细血管壁，提示HBsAg及其特异性抗体也能形成上皮下免疫复合物，其原因并不清楚。 HBV感染肾组织后原定位表达HBV抗原:HBV-GN患者的肾小球内皮细胞，系膜细胞和肾小管上皮细胞中能够检测出游离型和(或)整合型的HBV-DNA。HBcAg与HBV-DNA的存在的密切相关，也不会出现在血液循环中，有学者发现在肾组织中HBcAg的阳性率较高。这些都支持HBV可以直接感染肾组织，表达HBV抗原，从而形成原位免疫复合物。 HBV通过引起自身免疫反应而致病：狼疮性肾炎的肾组织中通常能找到HBV抗原，其比例可达40%以上，仅从病历上也很难区别狼疮性肾炎与HBV-GN，提示两者在发病机制上可能有相似之处。HBV感染后体内可出现多种抗自身抗体(包括DNA抗体，抗细胞骨架抗体，抗平滑肌抗体等，从而导致自身免疫，其具体机制并不清楚，可能的原因包括:抗原的交叉反应，封闭抗原的释放，对自身抗原的修饰以及T细胞，B细胞的功能紊乱等。 2.细胞免疫缺陷发病中的作用： 细胞免疫缺陷在HBV-GN发病中的作用:当血液中持续存在抗原和低水平时，才会发生有上皮下沉积的膜性肾病。研究表明HBV-GN患者存在T细胞亚群失衡，CD4^+细胞减少，而CD8+细胞增多，CD4+/CD8+下降，且CD4+/CD8+与24h尿蛋白呈负相关。CD4+T细胞为辅助性T细胞，其减少会使特异性抗体产生不足，也不能清除游离的HBV及其抗原成分。 患者的血清循环中有很低水平的HbeAg-CIC，不伴有肾脏疾病损害的HBV携带者则无，提示HBV-GN患者可能存在某种细胞免疫的缺陷，不能有效地清除病毒。同时，HBV-GN患者的细胞毒性T细胞的活性较H