【糖尿病肾病的中西医结合诊治进展】.doc

糖尿病肾病的中西医结合诊治进展发表于 2007-6-29 20:48 | 糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)最常见的慢性并发症之一，也是DM 病人致残和减寿的主要原因之一。随着我国人民生活水平的不断提高，DM的患病人数日益增加。我国DM患病率在20世纪80年代约为1%，90年代升至3.2%，2002年已达4.4%，预计现有DM病人约5500万。临床上大约30%-50%的1型糖尿病( T1DM)患者和20%-40%的2型糖尿病(T2DM)患者伴有明显的DN，其中约1/3的患者将进一步发展为晚期DN和终末期肾功能衰竭(ESRF)。在美国，DN占ESRF的首位，高达36.39%，在我国占15%。DN不仅给患者造成巨大痛苦，而且也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。随着经济条件和生活水平的提高，DM的发病率还有逐年升高的趋势。因此，糖尿病肾病正在成为21世纪内分泌代谢病和肾脏病领域共同面临的一个重要问题。一、病因、发病机制与病理生理一）现代医学的认识? ? 糖尿病肾病的发生及发展是多因素综合作用的结果，其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学的改变、多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用。? ? (一)糖代谢异常? ? 尽管1型和2型糖尿病发病机制不同，但是它们都可以有持续高血糖，此为其基本生化特征。现有的临床资料证明，高血糖在糖尿病肾病发生及发展中起作用。? ? 1、多元醇代谢通路的激活：在糖尿病高糖条件下，细胞膜葡萄糖转运功能失调使细胞内葡萄糖水平升高，它可以激活多元醇通路的关键酶醛糖还原酶(AR)。AR活力升高，可导致葡萄糖大量转化为山梨醇。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由通过细胞膜，于是大量的山梨醇在细胞内积聚，造成细胞内高渗状态，使大量细胞外液渗入细胞内，引起水肿，最后导致细胞结构破坏。? ? 2、蛋白激酶C：蛋白激酶C(PKC)是细胞内一种重要的蛋白激酶，能被多种激素、生长因子、神经递质等激活。PKC一经激活便产生多种短期和长期的生物效应。短期效应包括激素神经递质及多种细胞因子的释放、离子通道的转运、营养物质的代谢、细胞的兴奋收缩偶联以及免疫和炎症反应等，长期效应主要是参与基因调节的表达、蛋白质的合成及细胞的增殖与分化。在大鼠的糖尿病肾病早期，PKC抑制剂能使肾血流量和肾小球滤过率(GFR)得到改善。此外，PKC能调节血小板的黏附、聚集与分泌功能，刺激血管内皮细胞von Wille—brand因子的生成，增加血浆中纤溶酶原活化物抑制剂的含量和活性，从而促进糖尿病血管病变的高凝低纤溶高血黏度的形成。同时PKC的激活还可通过PLA2通路产生前列腺素，影响肾血流量，水、盐代谢。3、糖基化终末产物：糖基化终末产物(AGE)可使肾小球肥大，基质增厚，肾小球硬化。此外，AGE可通过灭活一氧化氮(NO)而影响肾脏血流动力学。AGE在肾组织中沉积的范围和强度与肾脏病变组织学改变之间存在着一定的联系。4、葡萄糖转运蛋白：目前已知葡萄糖转运蛋白(GLUT)有7个同型异构体。葡萄糖转运蛋白l(GLUTl)是肾小球系膜细胞上主要的葡萄糖转运体，其功能不受胰岛素的调控，能主动运转葡萄糖进入细胞内，从而造成细胞损害。5、胰岛素抵抗：胰岛素抵抗不仅是导致糖尿病的直接原因，而且是糖尿病心血管并发症形成的基础。糖尿病肾病是糖尿病的一个常见并发症，胰岛素抵抗是否参与糖尿病肾病的形成，目前的研究不多。肥胖相关性肾病是新近被人们认识的一类肾脏疾病，其临床表现为高血压、高血脂、蛋白尿。目前认为它是体内存在胰岛素抵抗的直接后果。高胰岛素血症不仅加重肾小球的高滤过、高灌注状态，而且它可刺激多种细胞因子如IGF—l和IGF-2，进一步加重肾小球肥大的产生；增加肾小管对钠的重吸收，导致水、钠潴留和高血压；增加肾小管对尿酸的重吸收，出现高尿酸血症；刺激肝脏脂蛋白合成增加，出现高脂血症，导致肾小球系膜病变、肾小球足突细胞的损伤和局灶节段性肾小球硬化。此外，肥胖患者体内瘦素水平增高，通过上调TGF-β的表达，加速肾小球硬化的发生。胰岛淀粉样变性是导致β细胞功能衰竭的一个重要因素。已证实淀粉样物的主要成分是胰淀素(amylin)。在胰岛素抵抗β细胞分泌胰岛素增加的同时，伴有胰淀素的大量释放，出现高胰岛素血症和高胰淀素血症。胰淀素在肾小球和肾间质的沉积，成为肾小球结节样病变及间质性损伤的病因之一。(二)肾脏血流动力学改变糖尿病可致肾脏血流动力学发生改变，使肾小球内出现高滤过，导致肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞发生损伤。上皮细胞的损伤使细胞基质合成增加，表现为系膜区增宽和肾小球基膜增厚。? ? (三)细胞因子的作用细胞因子在糖尿病肾病发病中的作用涉及肾小球血流动力学改变、细胞外基质代谢、细胞增殖和细胞肥大，其主要的细胞因子有TGF等。(四)基因背景