【必威体育精装版精选】儿童感觉统合能力发展评定量表.doc

儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________ 儿童主要的问题或困难: 亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。 根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。 从不这样 很少这样 有 时 候 常常如此 总是如此 一、 前庭功能 1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。 5 4 3 2 1 12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 二、 触觉防御 15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。 5 4 3 2 1 17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 5 4 3 2 1 20 看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 5 4 3 2 1 21 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 5 4 3 2 1 22 早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 5 4 3 2 1 23 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 5 4 3 2 1 24 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 5 4 3 2 1 25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 1 26 独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。 5 4 3 2 1 27 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 5 4 3 2 1 28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 5 4 3 2 1 29 怕玩沙土、水，有洁僻倾向。 5 4 3 2 1 30 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 5 4 3 2 1 31 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 5 4 3 2 1 32 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。 5 4 3 2 1 33 过分安静或坚持奇怪玩法。 5 4 3 2 1 34 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 5 4 3 2 1 35 内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。 5 4 3 2 1 三、 本体感 36 穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。 5 4 3 2 1 37 顽固，偏执，不合群，孤僻。 5 4 3 2 1 38 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1 39 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 1 40 懒惰，行动慢，作事没有效率。 5 4 3 2 1 41 不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 5 4 3 2 1 42 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。 5 4 3 2 1 43 上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。 5 4 3 2 1 44 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。 5 4 3 2 1 45 不善于玩积木、组合东西、排球、投球。 5 4 3 2 1 46 怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1 47 到新的陌生环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1 四、 学习能力（6岁以上填） 48 看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。 5 4 3