【精品文档】肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版).doc

肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版) 董家鸿 郑树森 陈孝平 窦科峰 樊嘉 别平 耿小平 吕文平 Consensus on evaluation of hepatic functional reserve before Hepatectomy(2011 edition)Ding Jia-hong*,Zheng Shu-sun,Chen Xiao-ping, Dou Ke-feng, Fan Jia, Bie Ping,Geng Xiao-ping, LV Wen-ping.*HospitalInstitute of hepatobiliary surgery,Chines PLA General Hospital,Beijing,100853,China corresponding author: Ding Jia-hong, E-mail: dongjh301 @163.com 【Key words】 Hepatic functional reserve;Hepatectomy;Evaluation;Consensus 【关键词】 肝脏储备功能; 肝切除术; 评估; 共识 肝脏外科已走进了精准外科时代?精准肝脏外科在追求彻底清除目标病灶的同时,确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化,并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭,最终使手术患者获得最佳康复效果[1-2]? 肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段?由于肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害,肝脏储备功能有不同程度的降低,肝切除术后肝脏功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因?术前精确评估肝脏储备功能,对于选择合理的治疗方法,把握安全的肝切除范围,从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义? 1 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础[3] (1)?? 肝脏储备功能的概念:系指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能?肝脏在受到损害的病理状态下,肝脏储备功能除了需应对机体代DOI:10.3760/cma.j.issn.16739752.2011.01.006 (2)肝脏储备功能的解剖生理基础:肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性? 2 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能,了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性,为设计和实施安全手术提供依据,以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭? 3 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的方法繁多,主要方法可分为5类:(1)肝脏血清生化学试验?(2)综合评分系统?(3)肝脏功能定量试验?(4)肝实质及脉管病变的影像学评估?(5)肝脏体积测量? 3.1 肝脏血清生化学试验 通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或酶的活性,提示肝脏损害和病变? (1)转氨酶:主要包括丙氨酸氨基转移酶(alaninetransaminase,ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(aspartatetransaminase,AST)?ALT主要存在于细胞质中;AST主要存在于细胞质和线粒体中?ALT和AST是肝细胞损伤的敏感指标,其水平升高提示肝实质受到了不同程度的损害,但是与肝脏储备功能并无直接的关联? (2)碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)和γ谷氨酰转肽酶(gammaglutamyltranspeptidase,GGT):ALP是一组水解酶,主要存在于肝脏的毛细胆管?骨?肾和胎盘中;GGT主要存在于肝?胰?脾?肾?心?脑等细胞膜上?当存在胆汁淤滞或肝实质损害时,ALP和GGT水平增高?从毛细胆管到胆总管开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致ALP和GGT升高? (3)胆红素:胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物,其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取?结合和排泄的过程?肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素水平升高,这是与肝切除手术预后相关的独立危险因素? (4)白蛋白:只在肝脏合成,其循环半衰期为20d,检测白蛋白可了解肝脏稳态合成功能,是Child评分的指标之一? (5)凝血酶原时间:肝脏是合成凝血因子Ⅱ?Ⅴ?Ⅶ?Ⅹ的重要场所?凝血酶原时间反映了包括凝血因子Ⅱ?Ⅴ?Ⅶ?Ⅹ和纤维蛋白原在内的外源性凝血过程? 上述生化指标有的与肝脏功能无关,有的只从一个侧面反映了肝脏功能,对手术后肝脏功能衰竭并无预测价值?原因为[4]:(1)其中大部分指标并非特异地反映肝脏功能的损害情况,这些指标在血清中的含量或酶活性取决于其产生?分布与清除的总和效应?许多肝外因素也可引起这些指标的异常,如营养不良和肾病等导致白蛋白降低,胆道梗阻?脓血症?长期胃肠外营养?溶血等导致胆红素升高,肌病或者剧烈运动等导致ALT或AST升高,