【骨科系列讲座3】腰椎管狭窄症.doc

概述定义:???? 腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。历史：???? 1910年Sumito 报道软骨发育不全发生椎管狭窄???? 1911年Bailey报道退行性变增生所产生椎管狭窄???? 1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄?? ? 1954年Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍?????????? 1955年Shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念?????1972年Epstein提出狭窄可因发育性和退变性所致，以退变性多见。并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被普遍接受。 根据病因分类?????? 原发性腰椎管狭窄（3%）?????? 继发性腰椎管狭窄（97%）原发性腰椎管狭窄（3%） ：????? 由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。继发性腰椎管狭窄（97%）：???? 由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。原发性腰椎管狭窄常见病因为：???? 1.先天性小椎管???? 2.软骨发育不良???? 3.先天性椎弓峡部裂及滑脱???? 4.先天性脊柱裂 ?? 先天性小椎管 继发性腰椎管狭窄常见病因为：????? 1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等????? 2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形????? 3.椎弓峡部裂致椎体滑脱????? 4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Paget’s病等）根据临床症状和狭窄部位分类?? ? 中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行???? 神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变???? 混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有马尾神经受压。腰椎生理发育????出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其它活动而使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三叶草型。 ? 腰椎椎管发育过程 ? ??? 成人腰椎管形态示意图 解剖特点??? L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔。椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状。 ?? 腰椎及神经走行 腰椎管解剖?? 前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带?? 侧壁：两侧椎弓根?? 后壁：椎板、后关节和黄韧带???? 椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。???? 腰椎管解剖 ??? ??? 侧隐窝（Lateral recess）:椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。 侧隐窝上部为骨关节部（盘-黄间隙）???? 其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。???? 后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。???? 内向硬脊膜囊开放。侧隐窝下部为骨性部??? 其前为椎体后面；后为椎板峡部；?? ?内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。 ????? 侧隐窝解剖 ?? 腰椎管狭窄症模式图 引起椎管狭窄的病理改变是多方面：?????? 1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。???? 2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。???? 3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。???? 4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。 ???? 5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。???? 6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。???? 7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。 ?常见病理原因引起椎管狭窄 ? ??? 神经根被嵌压于膨出椎间盘和椎弓根之间 ? Ａ处椎弓根压迫神经根?? Ｂ处小关节压迫神经根 ??? 半脱位的上关节尖端压迫神经根 ? 肥大增生的上关节突压迫神经根 临床表现 症状????1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。??? 2、腰部后伸受限及疼痛：当