【精品】中枢神经系统感染抗菌治疗原则1.ppt

细菌性脑膜炎的经验治疗 患者情况 可能病原菌 选用抗生素 免疫功能正常 年龄3个月 B组链球菌、大肠杆菌、或李斯特菌 氨苄西林＋广谱头孢菌素 年龄3个月－17岁 脑膜炎球菌、肺炎球菌、或流感杆菌 广谱头孢菌素 年龄18－50岁 肺炎球菌、或脑膜炎球菌 广谱头孢菌素 年龄50岁 肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌 氨苄西林＋广谱头孢菌素 细胞免疫功能损害 李斯特菌、或革兰阴性杆菌 氨苄西林＋头孢他啶 头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路 葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌 万古霉素＋头孢他啶 * 流感嗜血杆菌脑膜炎 发病率0.2～0.9/10万，病死率3～6％ 流感杆菌脑膜炎95％由B型所致 80～90％病例发生于3月～3岁儿童；高峰发病年龄为7～12月，约占70％；5岁以后发病率下降 年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者 高发季节为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎 近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90％以上 * 流感杆菌脑膜炎的治疗 产酶情况 首选 替换 注意 β-内酰胺酶阴性 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 美国产酶菌株达30-50％ B型：接触≤4岁患者时，予利福平预防 疗程7-10日 β-内酰胺酶阳性 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 * 肺炎链球菌脑膜炎 发病率1.1/10万，病死率19～21％ 呈散发性，多见于冬春季节 多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见 常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏 严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者 * 肺炎链球菌脑膜炎的治疗 药敏情况 首选 替换 注意 青霉素敏感MIC0.1ug/ml 青霉素、氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 均需作药敏 美国中耐35%,高耐3－8％ 疗程至少≥10日 治疗24-36h后作腰穿：了解细菌清除、头孢菌素耐药 青霉素中度耐药MIC0.1-1.0ug/ml 头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素 青霉素高度耐药MIC≥2ug/ml 万古霉素±利福平 万古霉素±头孢曲松 * 脑膜炎球菌脑膜炎 发病率0.6～0.9/10万，病死率3～13％ 青少年中常见，其中以6个月～2岁发病率最高 国内90％以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群占97.3％，大流行由A群引起，B群和C群仅引起散发和小流行 多发于冬春季，11月开始上升，次年2～4月达高峰，5月开始下降 各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异 * 脑膜炎球菌脑膜炎的治疗 药敏情况 首选 替换 注意 青霉素敏感 青霉素 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 青霉素耐药罕见 与患者密切接触及家庭成员应用环丙沙星或利福平预防 疗程≥7日 青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml 青霉素 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 产β-内酰胺酶菌株 氯霉素 万古霉素 * B组链球菌脑膜炎 发病率0.3～0.4/10万，病死率7～12％ 为新生儿脑膜炎的重要病原菌 成人易患因素包括老年人、糖尿病、产妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、应用糖皮质激素等 我国少见 * B组链球菌脑膜炎的治疗 首选氨苄西林＋庆大霉素 替换品为第三代头孢菌素 对β内酰胺类过敏者选用万古霉素 * 李斯特菌脑膜炎 发病率0.2～1.0/10万，病死率15～22％ 经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者 易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织病等 过去30年间在大型综合医院发病率增高8-10倍 * 李斯特菌脑膜炎的治疗 首选氨苄西林、或青霉素 替换品为复方新诺明 利福平疗效并不比单用青霉素好 万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者 美罗培南体外药敏及动物试验证明有效 氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高 所有头孢菌素均无效 疗程14～21日 * 葡萄球菌脑膜炎 金葡菌脑膜炎 35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染 其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染 病死率达14～77％ 表葡菌脑膜炎占3％，多见于脑脊液分流术后 * 葡萄球菌脑膜炎的治疗 药敏情况 首选 替换 金葡菌 MSSA 耐酶青霉素±利福平 万古霉素±利福平 MRSA 万古霉素+利福平 表葡菌 万古霉素+利福平 * 革兰阴性杆菌脑膜炎 多为院内感染，病死率可高达50～75％ 常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属 常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱