费用偿付PPT.ppt

医疗保险费用偿付方式 保险基金=“蓄水池” 资金筹集=“入水口” 费用偿付=“出水口” 内容要点 医疗保险费用偿付概念 医疗保险被保险方的费用偿付方式 医疗保险保险方的费用偿付方式 一、社会医疗保险费用偿付概念： 社会医疗保险费用偿付（medical payment）是指保险机构和被保险人在获得医疗服务之后，向服务提供方支付医疗费用的行为，社会医疗保险支付费用的途径和方法就称为医疗保险费用的偿付方式（payment system）。 二、被保险方的费用偿付方式 社会医疗保险被保险方费用偿付指的是被保险方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法。 常见费用支付方式： 起付线方式 共同付费方式 封顶线方式 混合支付方式 起付线方式 含义： 又称扣除法（deductible），是由社会医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，即起付线，低于起付线的费用全部由个人承担，超过起付线以上的部分由社会医疗保险机构支付。 特点：增强个人费用意识，有利于减少浪费 剔出小额支付，有利于降低管理成本 有利于大病保障 难点：合理确定起付线 具体形式：服务次数、累积数额、社会医疗保险储蓄、医疗费用占收入的比例 共同付费方式 含义： 又称按比例分摊，即社会医疗保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付费率。 特点：简单直观，易于操作，有利于降低服务价格 难点：合理确定自付比例 变动比例：分级共同付费，不同年龄段不同自付比例 封顶线方式 含义： 又称限额保险，该方法事先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只支付低于封顶线的医疗费用，超出封顶线的费用由被保险人或有被保险人与其单位共担。 特点：在低经济水平时，保证基本医疗保障 有利于限制对医疗服务的过度需求和提供 有利提高个人的预防与自我保健意识 混合支付方式 含义: 即同时使用两种或两种以上支付方式。例如，对低费用实行起付线，对高费用实行封顶线，并对中间段费用实行按比例给付的方法。 三、保险方费用偿付方式 社会医疗保险保险方费用偿付方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方支付医疗费用的方法，是社会医疗保险主要的费用偿付方式。 常见费用支付方式 按服务项目偿付 按人头偿付 按服务人次偿付 按住院床日偿付 按病种偿付 总额预算制 按工资标准偿付 以资源为基础的相随价值标准偿付 按服务项目付费 含义： Fee for service 即对医疗服务的过程的每一个服务项目指定价格，被保险人在接受医疗服务是按服务项目的价格计算医疗服务，然后由社会医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用。 优点：医疗服务选择性大 有利于调动医疗服务供方和医务人员的积极性 操作方法简单 符合市场规律，易于接受 缺陷：供方诱导需求现象严重，难以有效控制费用 难以指定合理的医疗服务价格 按人头付费 含义： 社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的社保对象的人数和每个人的定额标准，预先支付一笔固定的费用，在其间医院提供合同规定内医疗服务不再另行收费。 优点：费用控制效果好 有利于医院强化内部管理 有利于促进医院开展预防工作 实施范围广，管理成本相对较低 缺陷：实行定点医疗，选择性少，不利于竞争 医方有可能降低服务质量 按服务人次付费 含义： 又称平均定额付费（flat rate），即指定每一门诊人次获每一住院人次的费用支付标准，社会医疗保险机构根据医方式及提供的服务人次，按照每一人次的费用支付标准向医方支付费用。 优点：促进医院降低服务成本，费用控制效果好 有利于缩短住院时间 审核结算相对简单 缺陷：医院可能通过诱导需求分解服务人次 医方可能减少服务量，降低服务水平 采用统一的标准不符合实际 按住院床日支付 含义：按照事先测算的住院床日的支付标准，按照实际住院床日，有保险机构向医疗机构支付费用的方式。 优点：有利于医方降低服务成本，提高效率