保健调査票.DOC

　 ＜＞　 　　　　 　　　　 　　　保　　健　　　调　　查　　表 　　　このはにおける 　　 のなとなるものです。 　　　のをよくにして 　　　くださるようおいします。 　　　　　（这个调查表是学校的健康诊断及学生的健康管理上很重要的资料。请认真读背面的注意事项后，正确填写。） 　 　 （　　　　　年　　　入学） 　　　　 　　　（姓　　　　名） 　　　 　　生　　年　月　日 　 　学年 １ ２ ３ 　　 　 　 　年　　月 　日出生 　　班 　 　学　号 （现地址） ℡ － （?し） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自宅·呼叫） （紧急联络处） （ふりがな） ＜＞ 　　姓名　　　　　　　　 称呼　　　　　　 　联络处 １ 　　　　　　　　 ＜ ＞ 　　　℡ 　 － （） （手机） ２ 　 ＜ ＞ ℡ 　 － （） （手机） はりつけ 　　（贴保险证栏） 　　　　 かかりつけの?　　　　　　　　　　　　　（经常利用的病院·医院） 　（健　康　保　险　证） ＊は、のとの２をコピ－してください。 （そのままのきさ） 健康保险证是，请复 印表面和被抚养者栏２ 面。 （大小和原本一样。） （内科） （小儿科） （外科） （耳鼻科） （整形外科） （眼科） （牙科） アレルギー （过敏性体质） ? 　 （食物） 　 （药品） その （其他） 　の （健康时的体温） ． （℃） 　　　　　　　　　　　　　　（度左右） 予防接種歴 （該当にレ） 母子手帳などを参考に ご記入ください。 预防针经验 （请在框内打钩） 填写时请参照育婴手册等资料。 麻疹（はしか）もしくはMRワクチン（はしか?風疹） 麻疹疫苗或MR疫苗 □Ⅰ期（乳幼児期）　　　□Ⅰ期未接種 　　　　（婴幼儿期）　　　　　　未接种 □Ⅱ期(小学校入学の前年）□Ⅱ期未接種 　　　（上学的前一年）　　　　　未接种 □Ⅲ期（中学１年生）　　□Ⅲ期未接種 　　　　（初中一年级）　　　　　未接种 □三種混合 　三种混合 （百日咳?ジフテリア?破傷風） （百日咳，白喉，破伤风） □流行性耳下腺炎 （おたふくかぜ） 　流行性腮腺炎 □ポリオ 　脊椎灰质炎 □水痘 （みずぼうそう） 　水痘 □風疹 　风疹 □日本脳炎 　乙型脑炎 既既 往往 病歴 历 病名① 発症年齢 发病年龄 病名② 発症年齢 发病年龄 現在の様子に○を付けてください。 请将符合目前情况的选项打圈。 病名②の　現在の治療状況?経過観察の状況を下記の各学年の欄にも詳しくご記入ください。 请将病名②的当前详细治疗情况以及观察经过情况填写在下面各年级空栏。 麻疹（はしか） 麻疹 風疹 风疹 水痘 (水ぼうそう) 水痘 流行性耳下腺炎 (おたふくかぜ) 流行性腮腺炎 (　　歳） (　　岁） (　　歳） (　　岁） (　　歳） (　　岁） (　　歳） (　　岁） 心臓病 心脏病 川崎病 川崎病 腎臓病 肾脏病 てんかん 癫痫 熱性けいれん 热性抽风 ぜんそく 哮喘 （　　歳） （　　岁） （　　歳） （　　岁） （　　歳） （　　岁） （　　歳） （　　岁） （　　歳） （　　岁） （　　歳） （　　岁） 治療中?観察中?治ゆ（　歳） 治疗中?观察中?已治愈（　岁） 治療中?観察中?治ゆ（　歳） 治疗中?观察中?已治愈（　岁） 治療中?観察中?治ゆ（　歳） 治疗中?观察中?已治愈（　岁） 治療中?観察中?治ゆ（　歳） 治疗中?观察中?已治愈（　岁） 治療中?観察中?治ゆ（　歳） 治疗中?观察中?已治愈（　岁）