并购重组专项资金申报表格-金融办.DOC

附件1： 培育期资金申请表 申请单位（公章）： 日期： 企业名称 成立时间 注册地址 注册资本（万元） 组织机构代码 营业执照编号 税务登记证号码 主营业务及产品 拟（已）股改时间 (拟)上市时间 (拟)上市板块 员工人数 是否有股权投资参股 是否高新企业 申请金额（万元） 申请年限 ( 第1年 ( 第2年 ( 第3年 ( 3年 企业简介 获得荣誉 企业负责人及联系人情况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 其他任职情况 座机（非直线电话须填写分机号） 手机 经营负责人 姓名 职务 座机 手机 联系人 姓名 职务 座机（非直线电话须填写分机号） 手机 传真 电子邮箱 企业经济指标（单位：万元） 1.有子公司的企业，须按照合并报表数据填写 2.非整数保留到小数点后两位 近三个会计年度 2013年 2014年 2015年 总资产 净资产 净利润 净现金流量 企业主要竞争优势和成长性描述： 发行上市所处阶段 合作或拟合作机构 机构名称 合作内容 联系人 联系电话 会计师事务所 律师事务所 附件2： 申报企业银行账户备案登记表 单位填写 企业名称 法人代表 财务负责人及联系电话（座机、手机） 备案账户名称 开户行 开户账号 账户性质 备注 财务章： 单位公章： 日期： 注：1. 备案账户名称、开户行、开户账号、账户性质填写本次拨款到达的账户相关信息，一般只填写一个账户； 2. 本账户备案登记表必须填写完整； 3. 此表需加盖财务章、公章，且一式两份。 附件3： 培育期资金申报企业承诺函 海淀区金融服务办公室： 本公司严格按照《海淀区优化创新生态环境支持办法》及其申报指南的规定申请海淀区培育期资金。我公司郑重承诺，此次为申请培育期资金所提交的全部资料文件真实有效、完整准确，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏 成立时间 注册地址 注册资本（万元） 组织机构代码 营业执照编号 税务登记证号码 主营业务及产品 拟（已）股改时间 （拟）上市、挂牌时间 （拟）上市、挂牌板块 员工人数 是否有股权投资参股 是否高新企业 申请金额（万元） 企业简介 获得荣誉 企业负责人及联系人情况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 其他任职情况 座机（非直线电话须填写分机号） 手机 经营负责人 姓名 职务 座机 手机 联系人 姓名 职务 座机（非直线电话须填写分机号） 手机 传真 电子邮箱 企业经济指标（单位：万元） 1.有子公司的企业，须按照合并报表数据填写 2.非整数保留到小数点后两位 近三个会计年度 2013年 2014年 2015年 总资产 净资产 净利润 上市工作情况 企业主要竞争优势和成长性描述： 发行上市所处阶段 合作或拟合作机构 机构名称 合作内容 联系人 联系电话 会计师事务所 律师事务所 附件6-1： 辅导期资金申报企业承诺函 海淀区金融服务办公室： 本公司严格按照《海淀区优化创新生态环境支持办法》及其申报指南的规定申请海淀区辅导期资金。我公司郑重承诺，此次为申请辅导期资金所提交的全部资料文件真实有效、完整准确，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏 海淀区金融服务办公室： 本公司严格按照《海淀区优化创新生态环境支持办法》及其申报指南的规定申请海淀区辅导期资金。我公司郑重承诺，此次为申请辅导期资金所提交的全部资料文件真实有效、完整准确，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，如实反映我公司经营情况。 本公司郑重承诺： 1、如申请海淀区辅导期资金成功并收到此补助款项，自收到补助资金之日起未来十年工商注册和税务登记不迁出海淀区。 2、本公司作为境外上市主体的唯一授权申报主体，其关联公司不再重复申报。 如发生上述行为，我公司将退还全部补助资金，并承担由此引起的一切法律责任。同时承诺支持资金专款专用，配合区金融办、区财政局及其他有关政府部门对资金使用情况的监督和检查。 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（公章 ） 境外上市主体（公章） 附件7： 三板挂牌企业融资交易情况表 企业名称 挂牌时间 法人代表或负责人 职务 办公电话 联系人 职务 手机 融资类型 □发行股票 □优先股