广州银行股份有限公司股东登记表自然人广州银行股份有限.DOC

附件8 广州银行股份有限公司自然人股东登记表 股东姓名 国籍 □中国 □其他：__________ 股东号 股权证编号 证件类型 证件号码 分红结算账号 确权日期 工作单位 本人是否为公务员、党员干部或参公事业单位人员 □否 □是：职务：__________，任职单位：____________________ □已退休，退休前的任职信息：职务：__________，任职单位：____________________ 退休时间：____________________ 持股数量 股 入股时间 股份性质 □职工股 股 □非职工股 股 联系地址 联系电话（手机） 第二联系人 第二联系人电话（手机） 上交所A股股东编号 深交所A股股东编号 交所A股托管单元名称 深交所A股托管单元 股份来源（不包括广州 股份来源：□信用社时期（改制前）入股 □1996年改制时入股 □受让 □继承 □财产分割 □司法途径 □原股东破产、吊销、注销或清算等承继 □其他___________________________________________________ 认购或者受让股份资金来源（可多选） 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否 （如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________） 认购或者受让股份的资金是否为广州银行贷款：□是 □否 认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否 持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷 □否； □是，存在法律纠纷的股份数_________________股； 若是，请说明情况： 股份受限 股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制 □其他争议（请说明）：____________________ 如存在，质押股份数额：_________________股； 冻结股份数额：___________________股，冻结期限终止日：____________； 关联方披露 1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是否持有广州银行股份：□否； □是（具体情况请在附件一填写） 2、是否在本行非自然人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行非自然人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响：□否； □是（具体情况请在附件一填写） 代持股 是否存在委托持股、信托持股通过持股平台”间接持股或其他 □否； □是，实际出资人 其他_______________ 专项承诺 1、本人已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任。 2、本人承诺，如果广州银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本人不转让或者委托他人管理本人持有的广州银行的股份，也不由广州银行收购本人持有的广州银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本人持有的广州银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本人承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。 特此承诺！  声明与承诺 1、除本登记表填写的法律纠纷以外，本人持有的广州银行股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况； 2、本人同意将股份委托至广州银行确定的 3、本人知悉上海证券交易所和深圳证券交易所A股股东账户处于激活状态，且深圳证券交易所A股账户托管单元名称和托管单元代码准确登记将有助于本人持有的广州银行股份顺利实现在中国证券登记结算有限责任公司的托管登记。本人承诺确保上海证券交易所和深圳证券交易所A股股东账户处于激活状态，且深圳证券交易所A股账户托管单元名称和托管单元代码准确无误； 4、如本人股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结、查封等情形则本人已在本登记表注明；本人股份也不存在任何财产分割等权利争议；上述事项因本人未告知或未在本登记表注明，而引起的任何责任及纠纷均由本人承担，与广州银行无关； 5、自本声明签署之日起至本人股份托管确认完成前，本人不会转让该股份，且不会在该股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负