显微镜下经鼻蝶入路-TheNeurosurgicalAtlas.PDF

显微镜下经鼻蝶入路 总论 经鼻蝶入路是在上世纪逐步完善起来的术式。哈维库欣（ Harvey Cushing ）在他的外科生涯中极力倡导经鼻入路，对该手术入路的普及起到 了关键的推动作用。同样推崇经鼻入路的还有 Schloffer 和 Halstead。在 颅脑外科发展初期，经蝶手术将 Cushing 送到了脑外科的探索前沿。 图 1 ：Cushing 行医生涯始终保持对垂体手术的浓烈兴趣。在这几张 Cushing 与病人 的合照中，他展示了肢端肥大症的细节（由耶鲁大学库欣脑肿瘤注册中心提供）。 图 2 ：库欣手术示意图，Max Brodel 作。 图 3 ：到1929 年，库欣已经精通更利于额下入路的经颅技术而抛弃了经鼻入路。他在 笔记中记录了一例颅咽管瘤额下入路的切口（左图）和术中所见（右图）（耶鲁大学库 欣脑肿瘤注册中心提供）。 在过去的数十年，随着术中照明、内镜和手术器械的发展，经鼻入路原本 的限制也成为可能。经蝶入路已经成为处理鞍旁病变如垂体腺瘤、脑膜瘤 或颅咽管瘤的首选术式。内镜改变了垂体瘤切除需开颅手术的状况。经鼻 入路避免了如翼点入路或经眶颧弓入路对脑切除的要求。 近几年中，内镜下经鼻入路被用于前颅底、鞍旁和斜坡区域的手术。本章 节将回顾显微镜下经鼻入路的原则。耳鼻喉科医师经常利用内镜为我们暴 露经鼻通路，在文中不阐述其区别之处。神经外科医师仍使用显微镜暴露 经鼻入路，本章致力于描述该技术。神经外科内镜下经鼻入路颅底肿瘤切 除将在脑肿瘤卷中的“垂体与鞍旁肿瘤”章节中讨论。 适应症 显微镜下经鼻蝶入路是到达颈内动脉间和视交叉下区域的鞍旁及鞍上病变 的理想术式。肿瘤向上纵向生长并非禁忌症，因海绵窦的限制，肿瘤不会 向侧方过度生长。一般病变如垂体腺瘤、拉克氏囊肿、部分鞍旁脑膜瘤、 颅咽管瘤和斜坡脊索瘤，都可行显微镜下经鼻手术治疗。利用内镜可以最 大程度地扩大经鼻入路的暴露，以到达鞍后甚至几乎整个颅底。 利用内镜，外科医师可以获得宽阔的视野，到达前颅底的眶沟、蝶内平台 及鞍结节脑膜瘤。三脑室颅咽管瘤、斜坡旁脊索瘤和软骨肉瘤可利用内镜 经鼻手术顺利暴露。对于明显向鞍上和颅中窝生长的肿瘤，笔者尝试经鼻 入路初步切除肿瘤，然后准备二期开颅手术。 术前注意事项 任何鞍旁病变的患者均需行垂体轴激素水平的评估，避免围术期垂体功能 储备不足。血清泌乳素、皮质醇和甲状腺素水平尤其重要。围术期糖皮质 激素的常规应用可避免低皮质醇血症的发生，而本身已存在的甲状腺功能 减退，可在手术后骤然进展。以下是笔者曾经遇到的偏中线生长的极不对 称的泌乳素腺瘤。 图 4 ：不典型的泌乳素腺瘤伴癫痫患者。病灶呈偏侧生长，影像上表现类似脑膜瘤。该 病例印证了术前泌乳素水平评估对避免不必要的手术的重要性。 外科医师对颈动脉定位的清晰的理解很关键。该病例扩张的动脉可能被推 移到中线位置而很容易在硬脑膜打开以及切除肿瘤的过程中损伤。侵袭性 肿瘤可能破坏鞍区的骨性标志，严重影响术中的定位。 图 5 ：注意右侧穴状扩张的颈动脉，已被侵袭性垂体瘤推移（上图）。肿瘤侵犯颅底， 破坏了可识别的骨性标志。笔者在打开硬脑膜时意外撕裂了该动脉，当用棉片轻压撕裂 处才得以控制大出血。因患者视力进行性下降，所以仍需继续切除肿瘤（术后早期影 像：下图）。 如果动脉破损处无法立即准确定位并封闭，则应在术区填塞棉片控制出 血，中止手术，立即行动脉造影排除假性动脉瘤。 CT 引导下的神经导航或至少侧向透视引导非常有利于成功建立显微镜下经 鼻通路。侵袭性肿瘤或术后瘢痕可以破坏正常的标志，术者容易迷路。不 当入路可能导致错误地切除颅底骨质，增加邻近脑血管等结构损伤的风 险。 如果计划行二次手术，且术后脑脊液漏风险较高，可以考虑术中行预防性 腰大池引流。患者的腹部应常规准备，以便取皮下脂肪。 笔者选择斜向手术角度。意即，肿瘤若向左侧鞍上膨胀生长，侧宜选择右 侧鼻孔进入。这样可以使操作角度指向较隐蔽的对侧鞍上角。 手术解剖 图 6 ：注意颈动脉和视神经对应的骨性隆起以及视神经颈内动脉隐窝。神经导航有助于 界定术区这些重要结构的位置，尤其当骨性标记不能很好分辩或者已被肿瘤破坏。注意 中线位置上扩张的颈动脉，提示该入路为禁忌（AL Rhoton, Jr 供图）。 图 7 ：垂体在鞍内的位置可能存在变异。该照片显示内镜下经鼻蝶入路的解剖视野，已 移除鞍底、硬脑膜和海绵窦。右侧视神经被抬高（AL Rhoton, Jr 供图）。 显微镜下经鼻入路 图 8 ：手术室布置需符合外科医师的利手习惯，因为洗手护士和术者面对面，右利手术 者能