《内科学精品教学课件》慢性肾衰竭.pptVIP

肾脏本身内分泌功能紊乱 糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌功能紊乱： 继发性甲旁亢 七、内分泌功能紊乱 八、肾性骨营养不良症 为尿毒症时骨骼改变的总称,常表现为： 纤维囊性骨炎：PTH过高,破骨细胞过度活跃 骨再生不良：PTH浓度相对偏低、成骨因子不足 骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒 透析相关性淀粉样骨病：β2微球蛋白淀粉样变 诊 断 基础疾病的诊断 鉴别诊断 肾前性氮质血症 急性肾损伤 CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、 HbA1C、GFR或Scr变化的治疗目标 项目 目标 血压 CKD1-4期（GFR≥15ml/min） 130/80mmHg CKD5期 （GFR＜15ml/min） 　　140/90mmHg 血糖(糖尿病患者mmol/L) 空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3 HbA1C(糖尿病患者) 7% 蛋白尿 0.5g/24h GFR下降速度 4ml/(min.year) Scr升高速度 50ml/(L.year) 及时、有效控制高血压 目标血压130/80mmHg 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 在血肌酐＞350μmol/L者，可能引起肾功能急剧恶化,故应慎用 营养治疗 限制蛋白饮食 GFR＜50m1／min， 需摄入优质蛋白质:每日0.6-0.8g／kg.d 每日摄入足量热量约需： 125.6-146.5kJ／kg.d(30-35kcal／kg.d) 补充维生素B、Ｃ和叶酸及控制钾、磷摄入。 必需氨基酸的应用 EAA适应症：肾衰晚期，防止蛋白质营养不良的发生 α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平 其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食:每日不超过600-800mg/d 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 大黄 蒲公英 黄芪　  中医药疗法 （1）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠１.5～3g，每日三次 中、重度患者 3-15g/d,必要时静脉输入 （2）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入,速尿20mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制水钠摄入 纠正酸中毒和水电解质紊乱 利尿 速尿 40-80mg IV l0％葡萄糖酸钙10-20ml 稀释 缓慢IV 5％NaHCO3 100ml IV（10-25g） 50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12U iv drip 口服降钾树脂(聚磺苯乙烯5-20g tid) 急诊透析 K+ ＞6.5mmol／L （3）高钾血症的处理 K+＞6.0mmol／L  小量多次输新鲜血（急性出血、急性冠脉综合征） 红细胞生成素（EP0） Hb100g/L 80-120U/kg.w 分2-3次 H/V 铁剂 　　 贫血的治疗和rHuEPO的应用 限磷饮食 口服肠道磷结合剂 骨化三醇 钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 防 治 感 染 预防感染 抗生素剂量根据GFR调整 选肾毒性最小 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析 心血管和肺并发症 高脂血症治疗：应用他丁类药物 高尿酸血症：通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 皮肤搔痒：口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析 其 他 １、透析疗法 GFR10ml/min 且有明显尿毒症症状 糖尿病肾病患者GFR10-15ml/min 开始透析 血液透析 腹膜透析 替 代 治 疗 ２、肾移植 复习思考题 慢性肾脏病的定义及分期？ 慢性肾衰竭的临床表现特点？ 哪些因素可导致慢性肾功能不全突然恶化？ 慢性肾衰竭的透析治疗指征及高钾血症的治疗? 七、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差 1、钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　 骨质疏松和骨硬化 2、VitD代谢障碍　　佝偻病和骨软化 3、酸中毒 ： ①促进骨盐的溶解 ②干扰1,25-（OH）2D3合成，抑制肠对 钙磷的吸收 肾性骨营养不良机制： 十、易于并发感染 1. 原因 细胞免疫功能下降 体液免疫基本正常 2. 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感