《内科学精品教学课件》类风湿性关节炎（RA）2016.pptVIP

美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析 不利于早期诊断 敏感性？特异性？ 非RA RA 未分化 关节炎 非RA RA 未分化 关节炎 87标准 09标准 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA) 痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等 关节炎鉴别诊断 关节 RA AS OA 痛风 SLE 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 PIP*、MCP△腕 膝、髋、踝 膝、腰、DIP** 大拇趾 手关节或其它部位 痛性质 持续性 休息后加重 休息后 加重 活动后 加重 痛剧烈 夜间重 不定 肿性质 软组织 软组织 骨性肥大 红、肿、热 少数 畸形 常见，明显影响功能 多见于髋 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称 下肢大关节炎 负重关节 症状明显 反复发作 脊柱炎 偶有 必有 腰椎增生 无 无 骶髂关节病变 功能受限 唇样变 注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节 治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 一般治疗: 休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼 药物治疗： 非甾体抗炎药 慢性抗风湿药 激素 生物制剂 手术治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs （二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 甲氨喋呤（MTX） 10mg/周 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 爱若华（Lef） 10-20mg/日 沙利度胺 100-300mg/日 环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等 （三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC) 1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高 2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等 （四）植物药 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植 其他治疗 外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术 多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节