《外科学精品教学》门静脉高压症.pptVIP

门静脉高压症 温州市人民医院普外科 温州医科大学温州市第三临床学院 窦巩昊 门静脉高压症 一、目的要求 掌握门静脉高压症的主要病理变化 熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则 了解门静脉的解剖 学会三腔管的使用 二、教学内容 详细讲解门静脉高压症的主要病理变化 重点讲解门静脉高压症的诊断和治疗原则 一般介绍门静脉的解剖 问题？ 胃底、食道下段交通支 （胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通） 前腹壁交通支 （脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通） 直肠下端、肛门交通支 （直肠静脉与下腔静脉相通） 腹膜后交通支 （腹膜后静脉丛和下腔静脉相通） 所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进 约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征 约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡 第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血 约1/3的病人可有腹水，常因出血后引起腹水加剧 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头症 血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病） 肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值 AFP检测，以除外肝癌 肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况 凝血酶原时间检测 尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化 肝硬化仅有50％的病人出现食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张的病人约有50％～60％并发大出血 压力不超过25cm H2O （2.45kPa）时，很少破裂出血 手术都将加重肝脏负担,可能引起肝功能进一步损害 不倾向作预防性手术 对有黄胆、大量腹水、肝功能Child-C级的食 管胃底曲张静脉破裂出血的病人，外科手术死 亡率可高达60~70%，应在重症监护病房(ICU) 由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练 有素的护士共同负责采用非手术治疗 开放周围大静脉和建立中心静脉插管 维持水、电解质平衡 输液、输血浆、红细胞 对急性出血控制率可达80% 常用药物：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、 生长抑素及其八肽衍生物奥曲肽 先胃囊充气150~200ml，再食管囊充气60~100ml，放置时间一般24~72h，每隔12h气囊放气10~20min。 对急性出血控制率可达80% 目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法，疗效与药物疗法相似 方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。使曲张静脉闭塞、其粘膜下组织硬化 主要并发症为食管溃疡、狭窄或穿孔 目前已公认为治疗急性食管曲张静脉破裂出血的首选方法，成功率可达80-100% 经颈静脉在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道实现门体分流，可显著降低门静脉压力 没有黄胆和明显腹水的病人（Child-A、B级），一旦发生食管胃底曲张静脉破裂出血，就有反复出血的可能 每次出血都将给肝功能带来进一步损害，所以应争取即时或经短时间准备后即行手术治疗 由裘法祖院士倡导，有确切的止血和预防再出血的效果，已成为治疗门静脉高压症出血的主流术式 该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率和并发症低，且操作简单 冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉：分布于胃底前后壁，注入脾静脉 胃后静脉：起始于胃底后壁，注入脾静脉 左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段 切除脾脏、同时彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，切断与静脉伴行的同名动脉，彻底阻断门奇静脉间的反常血流 该术式不仅离断了贲门周围血管，还能增加门静脉的压力，保证入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善 将入肝门静脉血流完全转入体循环，防止发生离肝门静脉血流 对治疗出血疗效确定，但肝性脑病发生率高达30~50% 将离肝门静脉血流一并转入体循环，降低肝窦压力 对治疗出血疗效肯定，有利于控制腹水，肝性脑病发生率仍较高 限制分流量 吻合口控制在1.2cm以内 桥式　“Ｈ”型　“C”型 降低胃底、食道下段曲张静脉 的压力 保持门静脉主干高压，确保门静脉入肝血流 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，单纯脾切除有良好效果 对于肝硬化引起的顽固性腹水，可行TIPS和腹腔-颈静脉转流术 最有效的办法是肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法 但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用 单击此处添加标题 诊断思路 诊断思路 诊断思路 确定 有没存在 确定 类型病因 确定 严重程度 门静脉高压症