《外科学精品教学》阑尾疾病 成稿.pptVIP

阑尾疾病 温州市人民医院普外科 孙跃胜 目的要求 掌握急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗。 熟悉特殊类型阑尾炎的临床特点和处理原则。 了解急性阑尾炎的病因、病理分型、并发症及其处理；慢性阑尾炎的病因、病理、诊断和治疗。 学会阑尾切除术的操作步骤。 解剖 病 因 阑尾管腔阻塞 1.淋巴滤泡增生60%、粪石35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 2.阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。 细菌入侵 多为G－和厌氧菌。 其他 阑尾过长、扭曲、便秘、神经反射等 病理 单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物，各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最为显著，粘膜上尚可出现小的溃疡，腔内可有少量炎性渗出液。 病理 急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎 阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外，常有壁间小脓肿，粘膜面可有溃疡和坏死，腔内常有积脓。腹腔内有少量混浊渗液。 病理 坏疽性阑尾炎 阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，表面及其周围有大量脓性、纤维素性渗出物，阑尾腔内积脓。如为嵌顿梗阻，则嵌顿远端坏死；如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成，则整个阑尾坏死，并为大网膜包裹。约2/3病例可见穿孔，细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔。 临床表现 转移性右下腹痛 腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8 小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失，即转移性右下腹痛，是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的病人具有一这特点。 其他 恶心呕吐等胃肠道症状、弥漫性腹膜炎时出现麻痹性肠梗阻、腹胀等症状，畏寒发热等全身症状。 体征 右下腹局限性压痛 腹膜刺激征：右下腹压痛、反跳痛Blumberg征、腹肌紧张 右下腹肿块 间接体征 罗氏征（结肠充气试验）： 腰大肌征 闭孔肌征： 结肠充气试验(Rovsing征) 腰大肌试验 闭孔内肌试验（Obturator征） 鉴别诊断 肝后位：胃-十二指肠溃疡；急性胆囊 炎；右下肺炎 盆位：附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转 回肠前、后位：急性肠系膜淋巴结炎；局 限性回肠炎；急性美克尔憩室炎 盲肠后位：右侧输尿管结石 异位妊娠破裂 治疗原则 传统阑尾切除术 治疗原则 腹腔镜下阑尾切除术 术后并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘 门静脉炎 新生儿、小儿急性阑尾炎 小儿大网膜发育不全. 1．病情发展快且较重 2．右下腹体征不明显 3．穿孔率较高 处理原则：早期手术 妊娠期急性阑尾炎 1.压痛点上移 2.压痛、肌紧张、反跳痛均不明显 3.大网膜不易包裹 4.腹膜炎不易被局限 5.炎症刺激子宫，易引起流产或早产 处理原则：早期手术 老年人急性阑尾炎 1.病人主诉不强烈 2.临床表现轻而病理改变重 3.易致阑尾缺血坏死或穿孔 处理原则：一旦诊断明确，及时手术 慢性阑尾炎 病因 治疗 阑尾肿瘤 阑尾类癌 源于阑尾的嗜银细胞 占阑尾肿瘤的90%。 阑尾腺癌 阑尾囊性肿瘤 1.粘液囊肿2.假性粘液囊肿 阑尾炎如何预防：1.增强体质讲究卫生。2.注意不要受凉和饮食不节。3.及时治疗便秘和肠道寄生虫。 阑尾炎的误诊及预防 阑尾炎的误诊，易发生在三类人：小孩、孕妇和老人。小孩子对于症状缺乏主动、清晰的表达，且孩子生长发育不完全，症状不典型，增加了诊断难度。并且，由于儿童抵抗力差，阑尾炎容易迅速发展成穿孔或坏死。妊娠妇女由于子宫扩张，会把阑尾“向上顶”，使其离开原先的位置，不利于确诊。而且如不及时治疗，很容易形成弥漫性炎症。对于老人来说，由于腹壁肌肉力量降低，对压痛反应不明显，也容易导致阑尾炎被误诊。 具体原因（临床） 病史询问不详细 由于首诊医师未仔细询问病史，遗漏了有重要价值的病史，轻率做出诊断，5例球部溃疡病人有反酸、喛气及餐前痛病史，4例盲肠癌病人有大便习惯改变及大便性状改变史，3例肾周感染病人有腰部胀痛病史，1例肠系膜淋巴结炎近期有上呼吸道感染病史，1例睾丸扭转病人有右侧阴囊及腹股沟区疼痛未采集到，从而造成误诊。 体格检查不全面 由于首诊医师及手术医师未细致全面的体格检查，未获得重要的阳性体征，2例十二指肠球部溃疡穿孔患者都有不同程度的右上腹压痛、