尿酸与肾脏疾病.doc

尿酸与肾脏疾病 2007-1-4 10:18:00??来源：中华首席医学网??频道： ?? 尿酸是嘌呤核苷酸代谢的终末产物，2/3以上的尿酸通过肾脏排泄，尿酸的排泄是一个复杂过程，包括肾小球的滤过，近端肾小管的重吸收，近端肾小管（远端 部）再分泌，及分泌后再吸收［1］。当肾小球滤过率(GFR)下降、肾小管分泌减少及重吸收功能增强时，会导致不同程度的血尿酸增高。近年来，随着高尿酸 血症的发病率逐年提高，痛风肾发病率亦升高，成为威胁人类健康的重要疾病，而尿酸与其他肾脏疾病的关系也越来越引起人们的关注。现主要把高血尿酸与糖尿病 肾病、IgA肾病、造影剂肾病以及移植肾的关系综述如下。??? ??? 1? 高尿酸血症的产生机制??? ??? 高尿酸血症（hyperuricacidemia，HUA）分为原发性与继发性，以原发性多见，尿酸排泄减少和/或生成增加是原发性高尿酸血症的主要病 因。尿酸合成增加主要与嘌呤代谢过程中关键酶的缺陷有关，而排泄减少主要是由于肾小管排泌尿酸的能力下降所致。其确切的发病机制尚不清楚。近来研究发现了 4个尿酸盐转运蛋白［2］参与了人近曲肾小管对尿酸盐的转运。其中包括产电的尿酸盐转运子通道hUAT，主要参与肾近曲小管对尿酸盐的分泌；电中性的尿酸 盐阴离子交换器hURAT1，主要参与肾近曲小管对尿酸盐的重吸收；有机阴离子家族成员hOAT1和hOAT3可能与管周细胞对尿酸盐的摄取有关。 hUAT活性降低和/或hURAT1的活性升高可能是高尿酸血症的重要发病机制。但尿酸盐在肾脏近曲小管的双向转运机制仍不完全明了。另有研究证实HUA 患者尿酸排泄减少可能与血浆极低密度脂蛋白(VLDL)的水平呈负相关。Cardona等［3］发现痛风患者肾脏尿酸排泄的减少是由高VLDL水平及高载 脂蛋白E2 等位基因介导的。??? ??? 一项具有代表性的前瞻性大样本（14809例）NHANES［4］研究揭示，血尿酸水平随大量肉类与海产品的摄入升高，随奶制品的摄入降低，而总蛋白的摄 入量则不影响血尿酸的水平。此研究组之前已报道［5］血尿酸水平随着啤酒或白酒的摄入增加而升高，而饮用果酒对血尿酸的影响不显著，甚至适量的果酒摄入可 能降低血尿酸水平。其原因可能是酒精可使血乳酸升高，而乳酸可以抑制肾小管分泌尿酸，从而使其排泄减少；此外酒精尚有促进嘌呤转化为尿酸的作用，相比较之 下果酒中主要为非酒精成分，具有抗氧化、抗聚集及扩张血管的作用。??? ??? 随着年龄增长，高血压、动脉硬化、肾功能不全等发病增加，HUA亦随之呈增高趋势。性别、体重指数、大量利尿剂的应用等也与高血尿酸的产生有关。但还没有早期的研究及代表性的分析来测试这些危险因素在与疾病相关性中的排序。??? ??? 2? 尿酸与下列肾脏病的关系??? ??? 2．1? 尿酸与糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）? 糖尿病早期由于肾小管对葡萄糖的重吸收增加而竞争性抑制了对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，主要表现为低尿酸血症。随着病情进展，糖、脂肪、蛋白质代谢紊 乱，肾糖阈下降，尿酸的清除率下降，血尿酸上升。并发酮症时，有机酸产生过多，与尿酸竞争分泌，从而进一步提高尿酸水平。??? ??? 2型糖尿病在出现肾小球损害之前多已有肾小管的损害，同时肾小管功能受高胰岛素血症干扰［6］，使血尿酸的清除随胰岛素介导的葡萄糖清除进行性下降而减低 并导致HUA。另一方面胰岛素可促使尿酸等阴离子及钠盐的重吸收增加，从而升高血尿酸水平。高尿酸水平是胰岛素抵抗综合征的特征表现之一［7］ 。此外，这些患者多存在广泛的微血管病变，可使组织缺氧，导致尿酸形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤及酶增加，同时使血乳酸水平增加。后者可抑制尿酸 重吸收和与分泌相关的离子交换转运系统，使尿酸清除减少。??? ??? 然而，长期的HUA可破坏胰腺B细胞，诱发糖尿病。新近Niskanon 等［6］报道“芬兰糖尿病预防研究”中，将475例糖耐量减低( IGT)患者分为干预组和对照组，随访观察4.1年，发现基础血尿酸水平高者预示发生2型糖尿病的风险增加两倍［RR 1.87，(1.07～3.26) CI 95%］，血尿酸最高组比最低组患IFG和2型糖尿病的危险增加了78％。他们的资料还显示高血尿酸与高胰岛素水平密切相关，但机制不明。他们还认为 HUA作为发生高胰岛素血症的独立危险因素，先于高胰岛素血症，由此可提出尿酸是有糖尿病危险因素者发展为2型糖尿病的一个预测因子。李清楚等［8］也通 过计算胰岛素抵抗指数探讨了2型糖尿病患者的高血尿酸与胰岛素抵抗的关系：结果显示HUA与胰岛素抵抗密切相关，可能斡胍鹊核氐挚沟姆⑸埂?BR??? ??? 但是，HUA与糖尿病、糖尿病肾病的关系及对其预后的