胰头癌护理查房医学ppt.ppt

10-28 12:35 P7有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关 I7： 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞 4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 O7：10-29 08:00患者生命体征平稳，尿量在正常范围内 * 10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关 I8 1.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察3M鼻贴固定情况，如有异常及时更换。 2.妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作。 3.妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。 10-30 08:00 O8 引流液颜色,性状及量均在正常范围内 * 10-28 12:35 P9有非计划性拔管的可能 与患者及家属的重视度及舒适度有关 I9 1.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施 2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施） 3.合理有效固定引流管于腹部。 4.加强管道护理，提高置管患者舒适度 5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。 O9 11-06 09:00 遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅 * 10-28 12:35 P10 潜在并发症 出血 I10: 1.严密观察生命体症的变化，每30min监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。 2.严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过100ml每小时，持续3h以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血. 3.腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克 4.改善和纠正凝血功能 O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。 * 10-28 12:35 P11:活动无耐力 与手术创伤疼痛有关 I11： 1.与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则. a:术后6小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢. b.指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度. 2.鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处. 3.指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅. 4.指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。 5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养. 6.如病情允许，鼓励病人早期下床活动。 10-30 08:00 O11:患者活动能力逐渐增强。 * 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 与活动无耐力 留置胃管有关 I12 1 评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。 2 向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。 3 指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。 4 每2小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。 5 遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2s，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。 6 严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。 O12 10-29 14:00 患者能够及时自主排除口腔分泌物 * P13 10-28 12:35 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关 I13： 1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。 2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。 3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类 11-05 08:00 O13 患者营养失调得到改善并维持机体需要量 * P14 10-28 12:35 自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关 I14 1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理 2