住院病历书写质量评价标准(2010版).doc

PAGE 2 PAGE 1 住院病历书写质量评价标准（2010版） 一、入院记录 25分 书写项目 项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 项目得分 一般项目 1 1.一般项目书写齐全、准确 书写缺项、写错或不规范。 0.5/项 2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非执业医师书写。 单项否决 主诉 3 1.简明扼要﹑能导出第一诊断 主诉未能导出第一诊断。 2 2.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。原则上不能用诊断名称代替主诉 用诊断名称代替主诉，而在现病史中发现有症状的。 1 3.主诉超过20个字 主诉不规范或超过20个字。 1 现病史 8 1.现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符。 2 2.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因。 1 3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 部位﹑性质﹑持续时间﹑程度及伴随症状描述不清楚。 1/项 4.有诊断﹑鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。 遗漏有鉴别诊断意义的阳性或阴性症状与体征。 1/项 5.入院前诊治经过及效果 入院前诊治经过未描述，或描述有缺陷。 1/项 6.一般情况（发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况）。 一般情况未描述或描述不全 1 7.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 缺少描述。 1 既往史 3 1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，预防接种史、输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项 3.食物或药物过敏史 缺药物过敏史，药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致 1 个人史 1 1.记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 0.5/项 2.婚育史、月经史。 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 家族史 1 1.记录与疾病有关的遗传史，或具有遗传倾向的病史以及类似本病的病史 缺遗传史 1 遗传性疾病，病史记录缺家庭成员情况。 0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 体格检查 5 1.项目齐全，填写完整、正确，某些阳性体征（如心界扩大﹑肝脾肿大等）记录规范，也可用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项。 1/项 2.按照系统循序进行书写。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤病例未查相关区域淋巴结情况。 2/项 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 辅助检查结果未记录，或记录不完全。 1 诊断 2 初步诊断合理，疾病诊断名称规范，排列应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 初步诊断不规范，排序有缺陷。 1 仅以症状或体征待查代替诊断。 1 二、病程记录 40分 书写项目 项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 项目得分 首次病程记录 5 1.首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成 无首次病程记录或8小时内未完成记录。 单项否决 2.在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 1 3.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 无诊断依据、无鉴别诊断 1/项 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2 4.针对病情制订具体的检查及治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 1 上级医师首次查房记录 5 1.主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成 无主治医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 单项否决 2.主治医师查房，体现补