职业健康检查表（新版）.doc

姓名　　　　　　　 单位　　　　　　　　 单位电话　　　　　　 工号　　　　　　　　 编号　　　　　　　　 填表日期　　　　　　 类别：　 上岗前　（　） 在岗期间（　） 离岗时　（　） 离岗后 （ ） 职 业 健 康 检 查 表 山东省卫生厅印制 个人基本资料： 姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 个人联系电话： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄： 接害工龄： 职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 受检者签名： 急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月经及生育史：初潮 岁，经期 天，周期 天，停经年龄 岁 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次，先天畸形 次。 三、吸烟史：□从不吸烟 □偶尔吸烟 □以往曾经吸烟，现已戒除 □经常吸烟，经常吸　　包∕天、共　　年 四、饮酒史：□从不饮酒 □偶尔饮 □以往经常饮，现已戒除 □现在经常饮，　　　ml∕日、饮酒种类 、共　　年 五、家族史： 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名： 年 月 日 六、症状 项目 年 年 年 项目 年 年 年 1、头痛 　 35、胸闷 　 2、头晕(昏) 　 36气短 　 3、眩晕 　 37、胸痛 　 4、失眠 　 38、咳嗽 　 5、嗜睡 　 39、咳痰 　 6、多梦 　 40、咯血 　 7、记忆力减退 　 41、哮喘 　 8、疲乏无力 　 42、心悸 　 9、易激动 　 43、心前区不适