蛛网膜下腔出血内科治疗（可编辑）.doc

蛛网膜下腔出血内科治疗深圳市人民医院神经内科 褚晓凡前 言 前 言动脉瘤常见尸体解剖显示成人中约1～5％大部分为小动脉瘤50 80[]终生不破裂动脉瘤破裂占非外伤性SAH的80％前 言 Anaesthesia 2005 60 470–485 N Engl J Med 2006354387-96 N Engl J Med 2006355928-39 发病率高发病率高 发病率高 105 例／100000 人-年 －约占中风的5％ 死亡率高 20％～51％在30天内死亡 10～12％治疗前死亡 25％起病24h内死亡 致残率高 46％生存者遗留认知功能障碍30％生存者遗留中～重度残疾 动脉瘤SAH预后差的主要原因 出血本身 再出血 迟发性脑血管痉挛 脑积水颞叶海马萎缩 认知功能障碍 颅高压 其他并发症 继发脑干出血等前 言Neurology 2006 Aug82 SAH预后不良的因素 Macdonald2007年等收集了1991-1997年欧洲21个国家162中心的3567个动脉瘤SAH 患者共4个随机临床试验被纳入Hunt and Hess 分级0级患者无症状未破裂的 动脉瘤1级轻度头痛颈部抵抗2级严重的头痛颈部抵抗3级2级＋轻度意识损害局灶 神经功能缺失4级3级＋昏呆和严重的神经功 能缺失5级昏迷 Grade 0unruptured aneurysm 世界神经外科学会联合会SAH分级标准SAH循证医学证据缺乏与脑梗死相比SAH治疗的循证医学依据相对比较缺乏特别是内科治疗2008年的指南已在stroke待发表SAH治疗的指南1989WHO推荐意见1994AHA动脉瘤SAH指南1997加拿大神经外科协会动脉瘤SAH 2002AHA动脉瘤血管内治疗推荐意见2005中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果2008 中国CVS防治神经外科专家共识新循证医学依据ISAT血管内VS 外科手术 International subarachnoid aneurysm trial Lancet 2005 366 809–17 SAH内科处理策略1一般处理及对症治疗1降颅内压2调控血压3镇痛镇静镇吐4控制精神症状5抗抽搐6纠正低血钠2防治再出血3防治CVS 4防治脑积水脑脊液引流和置换疗法等 SAH治疗流程怀疑SAH 立刻CT平扫如CT阴性腰穿血管造影收入ICU 存在动脉瘤神经外科治疗策略尼膜地平每日TCD 镇静止痛液体和血压I-III 手术夹闭介入治疗保守治疗并发症无动脉瘤神经内科治疗策略尼膜地平每日TCD 镇静止痛液体和血压动脉瘤随访血管造影请神经外科会诊IV-V或痉挛再出血 血管痉挛 脑积水1一般处理及对症治疗 监护治疗 降低颅内压 纠正水电解质平衡紊乱对症治疗 加强护理 对症治疗 烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定卡马西平或者丙戊酸钠国内指南Rosengart et al found that anticonvulsant use was associated with unfavorable outcomes A recent study by Naidech et al found that exposure to phenytoin after SAH was associated with poor functional and cognitive outcome in a dose-dependent manner