危险化学品经营许可证(无仓储)【精品文档-doc】.doc

编号： 危险化学品经营许可证(无仓储) 申 请 表 申请单位： 经 办 人： 填表日期： 发证机关：濮阳市安全生产监督管理局 二00 年 月 日 危险化学品经营许可证申请表填写说明 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。 本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或奥、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√” 。 本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在 □上划“√”。 本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 承 诺 书 濮阳市安全生产监督管理局: 我及我单位分管负责人、安全生产管理人员已经过安全培训，取得相应的安全资格，了解国家有关危险化学品管理的有关法律、法规，具备经营危险化学品的能力，提出无仓储方式经营危险化学品，现郑重承诺如下： 一、信守承诺，不擅自增加仓储设施。严格遵守国家有关危险化学品安全管理的法律、法规以及省、市的有关规定，守法经营。 二、搞好安全管理和职工培训，提高职工素质，确保经营安全。 三、按照国家有关规定为从业人员缴纳工伤保险金。 四、接受各级安全生产监督管理部门的监督，登记信息发生变化时，及时通知各级安全生产监督管理部门，并及时按照有关规定办理变更手续。 法定代表人签名： 单位公章 年 月 日 年 月 日 企业名称 注册地址 联系电话 传 真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 分公司□ 子公司□ 办事处□ 非企业类型 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 企业属性 登记机关 法定代表人 安全管理人员 职工人数(人) 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 (万元) 固定资产 (万元) 上年销售额(万元) 经营场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 主要管 理制度 主要消防 安全设施 工（器）具 配备情况 名 称 型号、规格 数 量 状 况 备 注 主要业务 人员情况 姓 名 性别 年龄 专 业 何时何校、系（班）毕业 从事危险化学品工作年限 技术职称或职务 填表人签名 主管人员签名 申请经营的危险化学品清单 品　名 规　模 用　途 品　名 规　模 用　途 非药品类易制毒化学品 品　名 规　模 用　途 品　名 规　模 用　途 批准经营方式 批发□　　零售□　　化工企业外设销售网点□ 危险化学品经营许可证类别 甲种□　　　乙种□ 发证日期 年　　　月　　　日 有效期 年　　　月　　　日至　　　　年　　　月　　　日 登记编号 县（区）安监部门初审意见 经营单位是否具备以下基本条件： 经营条件符合GB18265的规定（经营场所面积不小于60m2、存放的小包装样品不得超过规定量） □ 主要负责人和主管人员、安全管理人员是否经过专业培训并取得合格证书 □ 企业从业人员经过专业培训并经考核取得上岗资格（有试卷、培训考核记录） □ 有健全的安全管理制度(安全生产责任制、安全管理制度、操作规程) □ 有危险化学品事故应急救援预案