魏华林保险学考点精讲及复习思路2.pdf

考试点（ｗｗｗｋａｏｓｈｉｄｉａｎｃｏｍ）名师精品课程　电话：４００－６８８５－３６５ ２．意外伤害保险的责任准备金 在责任准备金的提存和核算方面，意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。 为使一年期和极短期意外伤害保险责任准备金计提方法统一，对一年期及一年以内的意外伤害 保险业务均按当年保险费收入的５０％提存责任准备金。 【要点提示】上述内容重在掌握意外伤害保险的有关概念；意外伤害保险的主要内容；意外伤害保 险的保险费与责任准备金。 四、健康保险 （一）健康保险的概念与特点 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费 用或损失提供补偿的一种保险。 健康保险中的疾病与伤害是两个完全不同的概念。疾病是由于人体内在的原因造成精神上或肉 体上的痛苦或不健全。构成健康保险所指的疾病必须具备三个条件： 必须是由于明显的非外来原 ① 因造成的； 必须是非先天性的原因所造成的； 必须是由于非长存的原因所造成的。 ② ③ 健康保险有以下特点： １）精算技术 健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间，费率的计算以保险金额损 失率为基础；年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。 ２）健康保险的给付 医疗费用型健康保险适用补偿原则，是补偿性的给付；定额给付型健康保险不适用补偿原则，保 险金的给付与实际损失无关。 由于健康保险以上两个特点，一些国家将健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财产保险 公司承保，我国２００２年修订的《保险法》也遵从这一国际惯例。 ３）经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素比人寿保险复杂，逆选择和道德风险更加突出。 此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，保险公司很难控制。 ４）成本分摊 由于健康保险经营风险大、医疗费用不易控制和难以预测的特性，保险人对医疗保险给付责任通 常设有免赔额、比例给付和最高赔偿限额等成本分摊条款，以控制经营风险。 ５）合同条款的特殊性 在健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用 一些特有的条款，如续保条款、等待期条款、成本分摊条款、体检条款等。 — ５８— 魏华林《保险学》考点精讲及复习思想 （二）健康保险的种类 １．医疗保险 又称医疗费用保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受 诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 根据医疗费用保障范围的大小，医疗保险的主要类型有普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合 医疗保险等。 医疗保险的常用条款： （１）免赔额条款。规定一定的免赔额（率），医疗费用在免赔额以内由被保险人自担，保险人只负 责超过免赔额以上部分的医疗费用。 （２）比例给付条款。又称共保条款。对于超过免赔额的医疗费用，保险人并不是全部赔偿，而是 由保险人与被保险人按一定比例（固定比例或累进比例）共同分担。 （３）赔偿限额条款。规定一定时期内（一般为一年）医疗保险金的最高赔付限额，以控制总支出 水平。 ２．疾病保险 承保被保险人在保险有效期间罹患合同约定的疾病时，保险人按照保险金额定额给付保险金而 不问被保险人实际支出的医疗费用以及是否死亡。在我国，常见的疾病保险有重大疾病保险和特种 疾病保险。 ３．失能收入损失保险 是指以保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一 定时期内收入减少或中断提供保障的保险。 丧失工作能力不仅使人们的收入中断，还可能增加其支出。该保险可以为被保险人在丧失工作 能力期间分期给付保险金以提供经济保障，但不承担被保险人在丧失工作能力期间的医疗费用。 ４．护理保险 是指以保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理 费用支出提供保障的保险，也称为长期护理保险。 特定人员（老人、残疾人等