张家港市工伤保险待遇申请表.doc

张家港市职工工伤保险待遇申请表 单位名称：　　　　 　　　　　　　　　　　　 单位编号： 职工姓名 性别 □在职□退休 身份证号 社会保险 个人编号 参加工伤 保险时间 工伤人员 类 别 □普通职工□建筑农民工 工伤日期 申报 日期 认定 日期 是否 职业病 □是 □否 劳动能力 鉴定日期 伤残 等级 护理 依赖 职工电话 家庭住址 邮政编码 如是建筑农民工工伤保险 需填写工程项目信息 工程项目 编 号 工程 名称 工程期限 工伤医疗待遇发票金额等信息 □首次报支 □后续费用 工伤医疗费 鉴定费 辅助器具费 转出苏州住院途中 住院天数 发票张数 交通费 食宿费 发票金额 审核记录 (社保填写) 用人单位及 职工申请意见 （公章） 年 月 日 社会保险部门意见 年 月 日 说明：此表用黑色水笔填写或打印2份，并提交：身份证和《工伤认定决定书》复印件、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件(如伤势轻微，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人在意见栏内签字申明“本人自愿放弃伤残鉴定”)、有效发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；假肢义齿等辅助器具发票应附经过批准的《工伤辅助器具审批表》；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；涉及交通事故等第三人责任的应附事故认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件。其他特殊情况根据要求提供。 填报人签字： 联系电话： 年 月 日