三级精神病医院评审实施细则--护理部部分.docx

三级精神病医院评审实施细则护理部部分2.4住院、转诊服务流程管理评审标准评审要点2.4.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行留观、入院、出院、转诊制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转诊提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。2.6患者的合法权益2.6.5采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。2.6.5.1采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。【C】1.制定住院环境改善与风险控制策略，对入院患者进行风险评估。2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定，并规范记录。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。3.1确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用市民卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、电休克室）使用条码（腕带标识、可扫描自动识别的条形码）管理。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属确认患者身份。对特殊患者身份核对有相关制度，并落实。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、性别、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.1.4完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记制度。3.1.4.1完善关键流程（门急诊、病房、特殊检查治疗室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其门急诊、病房、特殊治疗室或检查室之间的转接。2.对重性患者和重点患者（如老年、ICU、急诊、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对老年、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名并签名确认。【B】符合“C”，并1.科室有转科交接登记和重点患者登记本，科室有定期自查与改进措施。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈和持续改进措施。【A】符合“B”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。3.1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（★）【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并1.对