中医病历质量考核表.doc

重庆市黔江区中医院中医住院病历质量评价表 签发人： 刘斌 持有人： 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 病案首页10分 准确填写首页各项，不能空项。 首页医疗信息未填写 乙级 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医生签名 2 门(急)诊诊断未填写 1 门(急)诊填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷(每项) 0.5 出院情况栏填写或填写有缺陷 0.5╱项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5╱项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2╱项 入院记录20分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。结合中医十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、情志、二便等情况。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。并结合中医问诊，记录目前情况。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史、输血史、药物过敏史、传染病史等齐全。6、中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语气、气息、舌象、脉象等7、有专科或重点检查 缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉(无中医问诊) 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查（无望、闻、切诊） 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2╱项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5╱项 辅助检查缺项(无标题或内容) 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5╱处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 病程记录40分 （一）、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划三部分。1、病例特点：应对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、诊断依据及鉴别诊断：诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据；鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3、诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。（二）、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求记录生命体征、四诊情况、治法、方药变化及其变化依据。抢救记录：因抢救危急患者未及时书写病历的，在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明，记录应具体到分钟。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。（三）、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断分析、理法方药分析、诊疗记录、更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理计划等。（四）、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员查房记录。（五）有创诊疗操作：（如胸穿、腹穿、小针刀等）手术记录应当由手术者书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果、是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及向患者说明，操作医