伤口评估测量及伤口敷料选择与应用[精品].ppt

伤口测量方式 长*宽 量长*宽交叉 垂直呈90度 这样量法大家 没有交集及 共识喔! NOT * 伤口的测量 长 宽 长 深 宽 * 伤口的测量 头 12 左9 右3 脚 6 * 伤口测量---窦道，瘘管，潜行 窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 潜行：是伤口边缘伤口与伤口床之间的袋状空穴 * 伤口拍照说明 伤口准备 保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方 * 伤口拍照说明 拍摄注意： 同一体位，角度，高度 对准伤口按快门定焦一秒后按快门 拍摄后回顾检索如果相片模糊需要重新拍照 * 伤口渗出液的评估 量 ---少量（5ml/24h） 中量（5-10ml/24h） 大量（10ml/24h） ---衡量敷料的干、湿记录 颜色 ---清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色 气味 ---伤口感染所产生的恶臭味 ---除去不透气敷料是会有异味 * 渗液颜色的意义 特征 临床意义 脓性 内有白血细胞及细菌 浑浊、粘稠 提示出现纤维组织束、炎性反应或感染 粉红或红色 提示毛细血管损伤 绿色 提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色 出现腐肉或由泌尿道或肠道瘘管流出的物质 灰色或蓝色 使用含银离子的敷料有关 * 评估伤口和渗液的相互作用 状态 意义 干燥 伤口床干，没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸渍 湿润 敷料更换时可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍（渗液处理的目标） 潮湿 第一层敷料浸渍明显，但没有残留物 湿透 第一层敷料湿透，有残留物出现周围皮肤可能有浸渍 渗漏 全层敷料已湿透，溢出至外 * 伤口边缘及周围皮肤情况评估 周围皮肤 颜色 弹性 硬化 水肿、肿胀 完整性 浸润 色素沉着 * 疼痛 从0（无痛）------10（最痛）来记录 性质？部位？ 缓解、刺激因素 开始、持续时间 * 细菌培养的目地 找出引起伤口感染的细菌 找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 评估抗生素的效应 * 细菌培养的注意点 生理盐水清洗伤口 清创去除坏死组织 NS彻底冲洗 避免触摸伤口 十字法刮取伤口30s * 类型 感染 疼痛 测量伤口 渗出液 皮层及组织受损程度 潜行/坑道 皮层及伤口基部 组织的颜色 边缘及周围的皮肤 定期评估 * 伤口愈合的正常现象 伤口床上的肉芽组织自粉红色到牛红色 伤口床呈现湿润 少量伤口渗液 没有坏死及腐肉组织 没有异味 完整的上皮组织 没有形成瘘管、潜行、窦道 * 伤口愈合的不正常现象 苍白或脆弱的肉芽组织 过干或过潮的伤口床 分泌物呈血液、脓性等 伤口有坏死、腐肉等情形 呈现腐败等异味 组织无法上皮化 形成瘘管、潜行、窦道 * 记录伤口评估结果 一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小 钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深 渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量 组织