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《实用中医基础学》·李德新 第五章 诊 法 诊法是诊察疾病的方法，包括望、闻、问、切四个方面，故又称“四诊”。中医诊察疾病的方法，是以中医基本理论为指导，运用四诊的方法，对病人的病情进行全面地调查研究，借以了解疾病的原因、性质及其内部联系，从而为辨证施治提供可靠的依据。 望诊是通过视觉观察病人的精神、色泽、形态和排泄物的性状。闻诊是凭借听觉和嗅觉来听取病人的语言、呼吸等声音及嗅病人散发出来的气味(包括排泄物)。问诊是详细询问病人或其家属等，借以了解疾病发生，发展的经过，目前的状况，治疗经过及其它与疾病有关的情况。切诊是切按病人的脉搏和触摸身体其他部位。 人体是一个有机的整体，内在脏腑与体表、四肢、官窍是统一的，而整个机体与外界环境也是统一的。因此，人体一旦发生病变，局部病变可以影响全身，全身病变也可以反映于某一局部，外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外，精神刺激可以影响脏腑功能，脏腑病变也可以导致精神活动的异常。由此可见，人体每一病变的发生，无一不是整体功能失常的具体表现。此外，当外界环境发生急剧变化或机体对外界环境不能适应时，机体也会发生病变。 总之，我们在诊察疾病时，应从整体观念出发，内外结合，统一诊察。首先要对疾情进行全面地检查和分析，并且还要把病人与自然环境结合起来加以考虑，进而做出确切的诊断。这是中医诊断学的一个基本原则。 四诊，是医生运用望、闻、问、切的方法，从不同的角度来检查病情和收集临床资料。因此，在临床实践中，四诊必须密切配合，互相补充，不得偏废，即“四诊合参”。只有这样，才能全面地了解病情和收集资料，为正确的诊断提供可靠的客观依据。所以“四诊合参”也是中医诊断学的基本原则。任何过分强调和夸大某一诊断方法的重要性、特殊性，而忽视其他诊断方法，所谓“望而知之谓之神”和“切脉决死生”等，都是片面的。 正确的治疗来源于正确的诊断，正确的诊断又来源于对临床资料的全面地综合分析，用唯物论的反映论观点加以去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的改造，从而揭露疾病的本质，作出正确的辨证，为治疗提出正确的方向。所以说，四诊是正确地进行辨证施治的前提和条件。 四诊只是收集与疾病有关的材料，进一步还需要运用中医的有关理论，如脏腑学说、经络学说、病因学说等，进行综合分析，才能作出正确的判断。 应当指出，中医的四诊，限于当时的历史条件和科学水平，还不可能象现代医学那样借助于现代科学的仪器和物理、化学方法以诊断疾病。其客观指征，详于定性而略于定量，就是定性指标也不标准化、规范化。因此，必须运用现代科学知识和方法，对四诊加以整理，研究和提高，把中医的四诊水平提高到现代技术的水平。 第一节 望诊 望诊是用视觉器官直接观察病人全身和局部有关情况，初步了解病情的概况。望诊主要是观察病人外部的神、色、形、态，以推断疾病的变化。 人体是一个有机整体，机体内部发生病变，必然会反映到体表上来，故曰：“视其外应，以知其内脏，则知其所病矣。”(《灵枢·本脏篇》)“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，形诸外。苟不以相参而断其病邪之逆顺，不可得也。”(《丹溪心法》) 望诊的内容包括神色形态、舌象、头面、皮肤、排泄物和分泌物，以及小儿指纹等。其中，舌诊是望诊的重点。 一、望神色形态 (一)望神 我们在脏象学说中曾指出中医学的神一是指人体生命活动总的外在表现，是内脏功能的反映；二是指人的精神意识活动。神以精气为物质基础，不能脱离形体而存在，神又必须在形体健康的条件下，才能正常地进行活动，故云：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”(《灵枢·平人绝谷论》)形存则神存，形谢则神灭。形者神之质，神者形之用。形体的正常生命活动是以精气血津液为物质基础的。精盛形健则神旺，精衰体弱则神疲。所以，神的功能状态是脏腑气血盛衰的重要指征。 神的功能状态，主要是通过面色、表情、体态、语言、意识等方面表现出来。因此，望神的神是指病人的面色、表情、体态、语言、意识等各方面的总和，其中尤以眼神的变化更为重要。因为，五脏六腑之精气皆上注于目，目系通于脑，神藏于心，其候在目，所以眼神的变化成为判断神的功能状态的重要依据。故曰：“人之神气，栖于两目……目有眵有泪，精彩内含者，为有神气，无眵无泪，白珠色蓝，乌珠色滞，精彩内夺，及浮光外露者，皆无神气。”(《医原》)“目者五脏六腑之糟也……神虐乇之所生也。……心使也。”(《灵枢·大惑论》) 观察神之存亡，对估计正气的胜衰、疾病的轻重和预后有重要意义。故有“得神则昌，失神则亡。”之说。 望神一般可分为“得神”、“失神”、“假神”三种： ①得神 在疾病过程中，如神智清醒，目光有神，活动自如，语言清晰，对答清楚，体质壮实，营养状况良好，称之为“得神”。表示身体一般情况尚好，正气未伤，病情轻浅易愈。 ②失神 在疾病过程中，如精神