烧伤病人的麻醉[精品].ppt

目的与要求 了解烧伤后病人的早期救治 掌握烧伤病人的术前评估和准备 了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉药物选择和及监测 * 思考题 烧伤病人的术前评估和准备包括有哪些？ 烧伤病人有哪些常用的麻醉方法？ 烧伤病人使用肌松药注意什么？ * * 病理、生理和药理改变 肾改变 血容量减少 肾毒性物质生成 弥散性血管内凝血 严重感染 急性肾功能衰竭 * 病理、生理和药理改变 呼吸系统改变 充血性肺不张、肺炎 大面积烧伤 ARDS * 病理、生理和药理改变 烧伤毒素的生成 来自烧伤坏死组织、细菌感染、烧伤后代谢紊乱 氧自由基和脂质过氧化自由基大量生成 能量代谢改变 * 烧伤病人的术前评估和准备 为尽早清除坏死组织，可能在复苏一结束就需接受麻醉处理 * 烧伤病人的术前评估和准备 1、严重烧伤病人常伴有低血容量、低蛋白血症、严重贫血、水电解质及酸碱失衡、凝血障碍等等，术前均须予以适当纠正，否则难能耐受麻醉 * * 术前评估和准备 2、头、面、颈以及呼吸道烧伤病人，均可不同程度呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况以及呼吸功能进行全面仔细了解，对面颈部组织极度肿胀病人，为确保气道通畅与有利于围术期呼吸管理，术前应考虑行气管插管或气管造口术。呼吸功能受损的病人，可能需要提供合适的通气模式（PEEP）和通气参数 * * 术前评估和准备 3、烧伤病人存在高代谢状态，反复禁食影响营养支持，增加创面感染和肌肉分解。已气管插管或气管切开的通过鼻饲管进食的病人，术前不需要常规禁食 * 术前评估和准备 4、由于皮肤广泛烧伤，烧伤部位的痛觉神经末梢显露在外，使病人疼痛、焦虑明显，因此要求术前即应充分止痛和镇静治疗 * 术前评估和准备 5、大面积烧伤后，常无法进行静脉穿刺，术前应建立大口径的输液通路，应用深静脉穿刺实施液体治疗、静脉给药以及监测CVP。导管缝扎固定，以免转运和体位改变时脱出 * * 术前评估和准备 6、手术室室温调到26℃-28 ℃ ，对输入的液体进行加温 7、对因肢体烧伤无法测量血压、脉率病人，应借助观察排尿量、CVP、心率、ECG等变化判断病人循环情况 * 术前评估和准备 8、病程长，须多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多、时间也长，机体消耗严重，常难以承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药 * 术中管理 气道管理 呼吸功能支持：在烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克，居第三位。呼吸系统并发症发生与以下因素有关： * 术中管理—气道 抵抗力下降，大量细菌侵入 呼吸道烧伤，支气管粘膜肿胀，痉挛，分泌物聚集小气道，造成小气道阻塞 长期卧床，分泌沉积 胸腹部环形烧伤，呼吸活动受限 气道造口术后吸痰，细菌带入 * 术中管理—气道 严重消耗，咳嗽无力 肺间质水肿 大量输血输液，微型异物阻塞肺毛细血管，造成换气功能下降 肺泡II型细胞功能受损，肺泡萎陷，造成换气功能下降 * 术中管理—气道 监测SpO2及呼末CO2分压：用于了解呼吸功能状况。一旦SpO2低于90％，说明病人已出现低氧血症，应及时进行氧治疗，当面罩吸氧不能使SpO2升高时，即应行PEEP治疗 * 术中管理 液体和内环境稳定 据估计1%烧伤面积切开，丢失循环血量的3-4%，准备足够的红细胞和凝血因子皮肤自然屏障的损害，体表蒸发量增加，术中补液量增加 液体管理适当的标志：血流动力学稳定、尿量合适，避免容量过多诱发急性肺水肿 * 术中管理 病人体位 注意气管导管和输液管道的妥善固定 * 常用麻醉药及麻醉方法 氯胺酮麻醉（优势） 丙泊酚静脉麻醉 静吸复合麻醉 其他麻碎方法:臂丛阻滞、腰麻或硬膜外麻醉 肌松药 * 氯胺酮麻醉（烧伤手术较理想的麻醉药） 镇痛作用明显 心血管兴奋作用：动脉压升高，心率加快，心输出量增加，CVP升高，周围血管阻力减低，组织灌流改善，对循环功能不全的烧伤病人很适用 * 氯胺酮麻醉 不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，特别适用于头面部和呼吸道烧伤病人 作用迅速，麻醉苏醒快，多数病人在手术结束时就能清醒 * 氯胺酮麻醉 静脉注射1-2mg/kg，镇痛效果8-20分钟。肌肉注射4-6mg/kg，镇痛效果达20-40分钟。可重复给药，剂量为首次剂量的1/2或全量 当手术时间较长时，首次静注1-2mg/kg 氯胺酮后，以0.1％-0.2％氯胺酮液静滴维持麻醉，或微泵输注，每小时给量为2-5mg/kg，手术结束前30分钟停止给药 * 氯胺酮麻醉 氯胺酮与安定、咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯等复合应用 * 丙泊酚静脉麻醉 优 点：苏醒快 缺 点：镇痛作用弱，循环抑制强 克服缺点：与阿片类镇痛药或小剂量氯