不明原因的消化道出血扩展学习.doc

不明原因的消化道出血 不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血。关于OGIB的资料（包括其预后和临床结果）很少，因此，对这类患者的治疗无有效方法。 据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间。30-40%发生于小肠血管异常。主要发生于老年人。30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡。非甾体类抗炎药（NSAID）已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关，因此，可能也是OGIB的潜在因素之一。OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病、类圆线虫感染、盆腔的放射性治疗、弹性纤维性假黄瘤、Dieulafory损伤。 OGIB分为隐匿性和显性两大类，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。后者表现为反复发作的肉眼可见的出血，如黑便、血便。在评价小肠出血前，上消化道和下消化道内镜检查应重复做，因为首次内镜检查有较高的漏诊率。上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变，包括血管扩张和异常新生物。 1诊断学检查 1.1上消化道内镜??即食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD），作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率。研究表明推进式小肠镜检出的病变中，64%是常规内镜可检查出的。OGIB患者做小肠镜之前要重复EGD检查，据研究这样可提高EGD的阳性率，包括肠疝患者和有NSAID病史者。如果消化道出血患者已经发生缺铁性贫血（IDA），必须在做EGD时行小肠活检，尽管对此类患者小肠活检的报道众说纷纭。 1.2 推进式肠镜（PE）PE是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中，用以检查小肠中的大段病变，特别是应用于OGIB患者。PE诊断率可达40-65%[13,16,20]。PE的优点在于不仅可以诊断性检查，还可进行介入治疗。可对病变进行活检，在发现出血点时可利用电凝法来止血。一项前瞻性试验在常规结肠镜诊断IDA后比较PE与EGD的诊断价值，结果发现PE可以将诊断率从41%提高到67%，而且费用相对少。一项回顾性研究提示PE检查，78%的患者有阳性结果，而且从住院天数和输血情况来看，临床结果可获得改善。一项研究表明对OGIB患者PE比全小肠钡剂造影（SBFT）诊断价值高。研究表明PE改善了40-73%患者治疗疗效[14,15]。对83例隐匿性OGIB患者的回顾性调查表明PE诊断率达59%。血管扩张是一种常见的病变，通常给予双极电凝法及激素治疗，长期临床随访（平均随访12.2 mo）提示疗效较好的为50%。然而PE应用可减少输血量，并提高生活质量。 探测肠镜（SE）是一条长约270-400 cm的内镜，利用小肠的正常蠕动插入。这项检查技术要求高，不常用，因为其操作时间太长，即使发现了病变也无法进行治疗或活检。 1.3胶囊内镜（CE） 无线视频的胶囊内镜是一种新技术，可通过内镜检测小肠病变。这种胶囊长26.4 mm，直径11 mm，在空腹8 h后服下，小肠蠕动推进胶囊前进。胶囊由一个镜头、一个光源、一个CMOS芯片（互补的金属氧化物半导体芯片，成像所需）、一个电池和一个发送装置组成。以2/s的速度发送信息到系在腰带上的记录装置上，然后下载到计算机工作站上，人们可以在电脑上用相应的软件查看。这项新技术可有助于诊断OGIB和IDA。早期一些研究表明对小肠疾病的OGIB诊断率高，优于PE和SBFT。也有资料表明CE可作为PE的补充，因为胃食管病变尚有较大的漏诊率。在包括PE在内的检查阴性的患者中有近一半可通过CE发现潜在出血点。CE的不足之处在于无法进行治疗及精确定位病变部位。胶囊可能被卡住从而需要外科取出，并且在对可能有阻塞性病变、狭窄、吞咽困难或有腹部手术史的患者使用时要十分小心。推荐CE检查前对小肠进行对照研究以排除阻塞性病变，尽管这是否能减少CE检查并发症目前仍不清楚。为了明确CE对OGIB的作用及其对临床结果的影响还需要更深入的研究。 2放射学 2.1小肠的放射影像学对照研究SBFT被用为对小肠潜在出血点来源的筛选检查。一项对SBFT和PE比较研究认为在对OGIB的评估上PE的诊断率高。SBFT对OGIB的诊断率0-5.6%。与SBFT比较, 灌肠法可使小肠能获得更好的细节显影。通过在近端小肠插入鼻肠管，灌入对比剂后即可获得较好的效果。一组128例OGIB患者的回顾性研究发现，在确定明显的或高度怀疑的损伤时, 此法有21%的诊断率, 其中13%是小肠肿瘤。另一项研究显示虽然其中一小组患者通过明确的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查诊