神经外科病人的护理及观察要点[精品].ppt

呼吸道护理 及时清除呼吸道和口腔分泌物 每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎 舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管 必要时行气管切开 * 气管切开的护理 * * 给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境 固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜 切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥 及时吸痰 防止套管阻塞或脱出 拔管 * 特殊管道护理 负压球的护理 脑室外引流护理 腰穿引流护理 * 负压球的护理 * 一般在术后24—48小时可拔除 保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液 翻身时要避免引流管的滑出 负压球拔除后应观察伤口有无出血 * 脑室外引流护理 不可随意搬动引流装置 不可随意调整床位的高低 使用约束带 合理距离 15cm * 拔 管 一般留置时间≤7~10天 拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现 拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述 * 腰穿引流护理 穿刺后去枕平卧6小时 引流滴管口高于腰椎管3~4cm，引流袋低于椎管水平 引流量200~300ml/日 留置5~7天，如需延长则一周更换引流管一次 * 脑脊液性状 色：无色清亮水样液体 量：100~140ml（成人 脑室内） 每日生成量：500ml 压力 成人：80~180mmH2O 儿童：40~140mmH2O 正常 脑积水 * 异常脑脊液外观 外观 原 因 红 色 穿刺时损伤,蛛网膜下腔或脑室出血 黄 色 陈旧性蛛网膜下腔出血, 肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色 化脓性脑膜炎 微 混 病毒性脑膜炎,乙脑 毛玻璃样 结核性脑膜炎 混 浊 化脓性脑膜炎 * 谢 谢 * 脑外科 程芳 2013-09-13 神经外科病人的护理及观察要点 一、护理特点 难度大要求高 专业性强 护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险 * 二、病情观察 意识状态 瞳孔 生命体征 肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍 * 意识状态 清醒 嗜睡 朦胧 （昏睡） 浅昏迷 昏迷 * GCS(Glasgow? Coma Scale 患 者 反 应 项 目 评 分 睁眼反应 E, Eye opening 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 运动反应 M, Motor response 遵命动作 痛刺激定位 肢体回缩 肢体屈曲反应 肢体伸直反应 无反应 6 5 4 3 2 1 语言反应 V, Verbal response 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有声叹 无反应 5 4 3 2 1 * 儿童(4岁)GCS评分 运动 同上。 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 同上。 * 瞳孔 正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。 * 异常情况 脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。 * 中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。 双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等 * 在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。 动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失 视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病 * 生命体征 最重要的观察指标 * 呼吸（呼吸方式、节律、频率） 保持呼吸道通畅 中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期） 外周性呼吸衰竭 * 中枢性呼吸衰竭 潮式呼吸 中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快40~70次每分。均匀、持久 中脑及脑桥上部 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停 共济失调呼吸 * 外周性呼吸衰竭 肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症 * 血压 （1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高 （2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH