神经阻滞疗法的适应症[精品].ppt

腹腔神经丛阻滞 只要适应症选择合适，有效率非常高，在腹痛消失时并无严重副作用，合并症发生率也低 镇痛无效的病例，改用硬膜外腔注射局麻药及吗啡也同样无效 随着放射影像设备的发展，腹腔神经丛阻滞的适应症已经放宽。 治疗前须严格查验生命体征，术中和术后密切观察。 应该掌握腹主动脉、肾脏以及其它腹部器官之间的正常解剖关系，有关的操作细节和经验。 * 三叉神经半月节破坏性阻滞 半月神经节注射乙醇的方法曾广泛应用，近年有注射阿霉素、丝裂霉素方法 在阻滞神经镇痛的同时也破坏局部的肿瘤组织 三叉神经节注射乙醇的效果优良者约占70%，其余30%为差或无效 有效期数周至1年以上 注射甘油的疼痛缓解率为86%，与乙醇相比，副作用少。 * 垂体破坏术 脑垂体破坏性阻滞法是在乳腺癌行脑垂体摘除术后，无论肿瘤是否消失均能使疼痛消除这一事实的启发下提出的 研究认为乙醇激活垂体疼痛抑制系统实现镇痛 主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤对乳癌与前列腺癌效果好 在X线引导下，经鼻穿刺进针，注射纯乙醇1~2ml，起效迅速而完全 * 交感神经持续性痛 怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。 如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。 * 神经根破坏性阻滞 使用乙醇和酚制剂 疼痛的部位有肿瘤侵蚀时，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。 注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。 多在X光透视引导下穿刺并造影，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3一5个神经根。 * 腰椎旁神经根毁损 在Ｘ光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。 药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔。 * 穿剌点定位 确认椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离有个体差异，笔者测定并经Ｘ光验证，男性平均为2 . 22厘米，女性平均为2 . 07厘米。 * 进针方法 取侧卧位，患侧在上，在穿刺点略向内斜10～15度进针，约4厘米时触及关节突，退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘，将针后退，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液、空气或脑脊液流出，注入选影剂观察针尖所处位置，然后可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入进行神经毁损治疗。 * 椎旁斜入法穿刺 在棘突旁开3~5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。 进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。 使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。 此法多在X光引导下使用。 * 病例举例 安晓东，男，55岁，右侧肺癌右侧全肺切除 术后一周开始持续右胸痛三个月 神经阻滞和口服药物治疗仅短时缓解 CT、EMR、ECT检查无肿瘤复发 诊断为右侧胸神经病理性疼痛 情绪极度低落，有自杀倾向 2002年3月26日行胸椎旁神经毁损治疗 治疗后疼痛减轻，13日后疼痛消失，至今无痛 * 硬膜外腔侧隐窝注射 侧隐窝硬膜外腔注射是近年来推广使用的一种新的病灶注射方式，药物更直接到达炎症病灶区，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘外，特别是硬膜外腔前间隙及侧间隙。 缺点是穿刺时体表标志不明确，初学者不易掌握。操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。 * 侧隐窝注射的缺点 穿刺时体表标志不明确 初学者不易掌握 操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。 * 侧隐窝的定义 侧隐窝(lateral recess)是侧椎管， 是神经根管狭窄部分 前界为椎体后缘 后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处 外面为椎弓根的内面 内侧入口相当于上关节突前缘平面 侧隐窝向下外续于椎间孔。 * 侧隐窝 是椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙， 是神经根管的起始段， 是硬膜外腔向神经根管的过渡部分 邻近椎间盘 此处神经根最易受压和/或发炎。 * L5最易引起侧隐窝狭窄 L5椎孔呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝矢径越小，横径越大，表示越窄、越深。 据郭世绒对此侧隐窝矢、横径测量数值 男性矢径为5.0mm，横径为3.5mm; 女性矢径为4.9mm，横径为3.8mun。 * 侧隐窝穿刺 经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，