一、临床医生阿片类药物治疗 课件.ppt

滴定止痛药物剂量的目的 以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 滴定的方法 口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到 如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量 如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS4分，计算12-24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物，奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5 滴定的方法 静脉吗啡滴定，初始剂量为2-3mg缓慢静脉注入，10-15分钟达最大作用后评估治疗效果 若VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4 滴定的方法 奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物 循 证 利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下： 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，属于5~15mg的剂量范围内*1 直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生 病人百分比% 时 间 1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267. * 91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1 循 证 阿片类药物的转换 由阿片类药物转化为奥施康定 确定当前阿片类药物镇痛的24小时总量，正在使用芬太尼透皮贴剂、可待因、氢吗啡酮的患者可直接使用表2转换 按照表1，根据所列24小时芬太尼、可待因、氢吗啡酮，换算出羟考酮的每日剂量，再除以2等于每次12小时的给药剂量 表1 羟考酮 吗啡 芬太尼透皮贴剂 可待因 氢吗啡酮 口服 静脉/皮下 口服 外用 静脉/皮下 口服 静脉/皮下 口服 30mg/d 20mg/d 60mg/d 25ug/h 130mg/d 200mg/d 1.5mg/d 7.5mg/d 60mg/d 40mg/d 120mg/d 50ug/h 260mg/d 400mg/d 3.0mg/d 15.0mg/d 90mg/d 60mg/d 180mg/d 75ug/h 390mg/d 600mg/d 4.5mg/d 22.5mg/d 120mg/d 80mg/d 240mg/d 100ug/h 520mg/d 800mg/d 6.0mg/d 30.0mg/d 口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮 *2 国内奥施康定滴定结果 以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用 所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛 副作用没有明显增加 癌痛治疗中的难点和要点--个体化给药 NCCN癌痛治疗指导原则 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服给药 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化给药 注意具体细节 NCCN成人癌痛临床实践指南(2010) 无痛示范病房要求： 　实施癌痛个体化治疗 　根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率≥75% 止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因 上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛