中重度感染的治疗2014 课件.ppt

* 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 选用药物 含舒巴坦制剂：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性） 黏菌素、多粘菌素 替加环素 氨基糖苷类：静脉滴注和雾化吸入 有研究显示舒巴坦疗效优于多粘菌素； 美罗培南＋舒巴坦联合对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌有协同效应 Diagn Microbiol Infect Dis. 2005: 52 :317–322 泛耐药不动杆菌感染 常见感染及治疗 与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类 目前对多药耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）的治疗方式 增加给药次数: 舒普深3 g Q8h Q6h 延长给药时间:抗生素的两步滴定法），增加TMIC% 联合用药:泰能或美罗培南+舒普深,舒普深+米诺环素等,加阿米卡星雾化吸入 去除感染高危因素 加强手消:戴一次性手套和含乙 醇手消毒液的使用 免疫支持 调节肠道微生态 抗生素雾化吸入治疗VAT和VAP ATS 指南: 抗生素雾化可用于以下病原菌的治疗： 有高的MIC值 对全身抗生素治疗耐药 防突变浓度理论的出现。 防突变浓度 MPC 现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染” 为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，（如：在新喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中）提出一新概念---- “防突变浓度” （Mutant Prevention Concentration,MPC） Mutant Selection Window MPC MIC Serum or tissue drug concentration ＞ MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 ＜ MIC 无效，亦无突变 Time post-administration 抗生素雾化吸入后中央和末梢气道 的药物浓度和临床结果 与静脉滴注抗生素比较，雾化吸入抗生素后的呼吸道分泌物（气管吸出物）的药物浓度高出MIC的20 到100倍； 同安慰剂组比较，雾化组肺炎的临床症状得到较快的缓解； 降低了VAT发展到VAP的发生率； 降低了铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌的定植率，减少了细菌耐药的发生率； Palmer LB, et al. Crit Care Med 2008; 36:2008–2013. Dhand R. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008; 21:45–60. 减少了全身抗生素的使用； 加速了机械通气的撤离。 血清浓度低，低于肾毒性浓度，除肾衰患者外，血清药物浓度几乎不能检测。 雾化治疗VAP的常用抗生素 氨基糖肽类 多粘菌素 万古霉素 碳青霉烯药物是否会增加KPC菌株的检出？ 碳青霉烯类药物在严重脓毒症中的作用 尽管碳青霉烯类抗菌药物的使用量增加，但仍保持低水平的耐药 美罗培南和亚胺培南/西司他丁，有广谱的抗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌的活性 有抗产生β-内酰胺酶（包括ESBLs和AmpC酶）细菌的活性 应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测 Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62;Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541 抗生素使用和产KPC菌株关系 先前抗生素治疗- Brooklyn 纽约 喹诺酮类 60％ 酶抑制剂复合药 60％ 氨基糖苷类 25％ 头孢菌素类 25％ 碳青霉烯类药物 20％ Bratu Arch Intern Med 2005；165：1430－1435 D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418 在多因素分析中，碳青霉烯类药物不是危险因素 产KPC菌株的流行主要与耐药菌株传播有关而不是抗生素选择压力。 美罗培南高耐药绿脓杆菌的危险因素 设计:病例对照 患者: 58名患者美罗培南高耐药绿脓杆菌(MRPA， ( (MIC ≥ 32 mg/m).); 125名患者美罗培南敏感绿脓杆菌 (MSPA,MIC 4 mg/mL), and 57名患者未检测到绿脓杆菌 Eagye et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:746-752 结果: MRPA与 MSPA比较的危险因素：此前一年更多的住院史, 充血性心力衰竭和 导尿管使用 MRPA 与未检测到绿脓杆菌比较的危险因素：更多的住院史，更多的ICU治疗天数；而之前抗生素的使用(包括碳青霉烯