临床典型病例分析 课件.ppt

临床典型病例分析 ICU 王月华 案例1 患者，男性，78岁，反复咳嗽、咳痰伴气喘9年，1周前感咳嗽、咳痰、气喘加重，咳白色粘痰，近2日来气喘明显时需坐起，无发热，于9:30平车入科。护理查体：T36.5℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压138/93mmHg；口唇轻度发绀，咽部充血；桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤对称、减弱，叩诊呈过清音，呼吸音弱，两肺底可闻及湿罗音，左侧肺部可闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。血气分析：PH7.31、PCO2 53.6mmHg、PO2 62mmHg、HCO3 34.9mmol/L、SaO2 91% 诊断为：COPD急性加重期。 问题：1、此病人应采取什么体位？2、护理要点是什么？ 体位：采取半坐卧位或半卧位，头部垫高，床头抬高；也可取端坐位，用桌子支撑，让患者伏案休息。 案例1 护理要点 1、维持呼吸道通畅，特别是危重、意识不清的患者。鼓励患者有效咳嗽、排痰，必要时建立人工气道。 2、协助患者取舒适卧位 3、心理护理，缓解紧张情绪 4、保持环境安静，温度湿度适宜 5、正确吸氧，低流量吸氧（1-2L/min） 6、监测生命体征，病情变化，必要时准备气管插管及呼吸机 7、预防便秘发生，给予流食及半流食，维持水、电解质平衡 8、监测血气分析结果 病例2 患者，男性，64岁。四肢抽搐反复发作伴意识不清，牙关紧闭，口吐白沫，小便失禁加重4h于18:24急诊平车入院护理查体：意识不清，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射迟钝；体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压182/98mmHg，既往有脑梗死病史5年，癫痫发作史2年。 问题：1、护士应如何接诊及处理此类急症患者？ 2、你作为值班护士应该如何观察病情？ 病例2 问题1：护士应如何接诊及处理此类急症患者？ 1、尽快控制发作：迅速建立静脉通路，遵医嘱用药：如地西泮、苯巴比妥钠等。 2、保持呼吸道通畅：应用头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，解开衣扣和裤带，取下活动性义齿，防止舌后坠堵塞呼吸道，及时清理口鼻腔分泌物，以利于呼吸道通畅；备床旁压舌板、口咽通气道，吸引器和气管切开包，必要时行气管切开和人工辅助呼吸 3、纠正缺氧：立即给予高流量吸氧，防止脑水肿 病例2 4、预防和控制并发症：抽搐发作时切勿强行按压肢体，以免发生骨折或脱位；加床档防坠床；必要时给予约束带约束；有牙关紧闭着口腔内放置牙垫，防止舌咬伤；不可强行喂水、喂药，以免引起窒息或吸入性肺炎；高热的做好降温和皮肤、口腔护理。 5、病情观察：严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化；观察抽搐发作的持续时间和频率；观察发作停止后患者意识恢复情况；观察酸碱平衡、电解质变化以及抗癫痫药物的血药浓度。 6、保持病室安静、舒适，避免声、光等不良刺激；一切治疗、护理操作应相对集中进行。 病例2 问题2：你作为值班护士应该如何观察病情？ （1）严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程中有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停，瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。 （2）观察大发作前驱症状，如口角、面肌不自主抽动。发作时注意观察有无窒息，有无自伤：如有舌咬伤及坠床可能时，用缠纱布的压舌板垫在臼齿间及加床档保护。 （3）记录癫痫发作的持续发作时间与频率。 （4）观察患者有无意识改变；发作停止后询问患者对发作有无记忆 （5）观察癫痫发作的症状表现：运动症状，肢体是否出现强直、阵挛、偏转、简单重复动作，是否有舌咬伤、尿失禁。 发作后表现，有无异常行为、意识是否很快恢复。 病例3 患者，男性，50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼吸16次／分；血压110／89mmHg。次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸12次／分。 问题：1、该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 2、护士应如何实施救治？ 3、如何早期发现病情？ 病例3 问题1：该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。 2．判断依据： (1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。 (2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是小脑幕切迹疝的表现。 病例3 【解析】成人正常