临床医学概要问诊一般检查 课件.ppt

3.发育与体型 发育(development) 成人发育正常的指标 头部的长度为身高的1/7-1/8 胸围为身高的1/2 上肢展开与身高一致 坐高=下肢 影响因素：种族遗传内分泌 营养代谢等 体型(habitus) 无力型:体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度 正力型:腹上角90度左右，匀称适中 超力型：腹上角大于90度，肩宽平，胸围大，颈粗短 营养状态（良好、中等、不良） 良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪丰满且有弹性、肌肉结实、指甲毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝深浅适中、肩胛部和股部肌肉丰满 不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、指甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间隙、锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出 中等:介于两者之间。 营养状态 营养不良：体重小于正常10% ematiation,极度消瘦为cachexia 常见原因　　　　　　 摄入障碍 消化障碍 消耗增多 营养过度：超过标准体重20%为obisity,体重指数男性大于27，女性大于25为肥胖症 外源性肥胖：摄入过多 内源性肥胖：某些内分泌疾病 4.面容与表情正常人红润表情自然。患病后可出现各种不同表情面容。 急性病容 慢性病容 贫血面容 肝病面容 肾病面容 甲状腺功能亢进面容 粘液性水肿面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容 伤寒面容 苦笑面容 满月面容 面具面容 甲亢面容 粘液性水肿 面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容 满月面容 甲亢面容 满月面容 尽量不要用诊断用语。 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状） 当前无症状，入院目的明确，可用下面方式记录： “患白血病3年，经检查复发10天”。 “确诊白血病半年，入院巩固化疗” 练习写主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“胃溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。 反复上腹痛、呕血2年 如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。 例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体 上腹痛6年，黑便3年，呕血1天 （三）、现病史（history of present illness） 病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程。 是建立在充分了解病人病情基础上的。 1. 起病情况 发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能原因、诱因，与环境、职业等因素的关系。 2. 主要症状（或体征）的特点 部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油） 3. 伴随症状 指有无其他症状，必要的阴性症状，可作为鉴别诊断。 例：如何问诊？ 咯血 鼻咽喉 肺 血液病 4. 疾病的发展、演变及诊疗经过 指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减轻）或出现新的症状。 治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。 5. 患病以来的一般情况 在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。 初学者容易遗漏，为辅助治疗提供依据。 现病史（小结） 1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3.伴随症状（必要的阴性症状） 4.疾病的发展、演变及诊疗经过 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重） （四）、既往史　(history of past illness) 既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。 传染病及预防接种史。 手术、外伤及药物过敏史。 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆 系统回顾（systems review）（对初学者避免遗漏，可按各系统疾病的症状逐一询问）