临床抗菌药物治疗中的 课件.ppt

☆ 经验： ○成功的抗生素耐药控制策略包括： ◎动物饲料免用抗生素； ◎对微生物进行监测以尽早检测到耐药性问题； ◎控制感染以限制／阻止同类耐药性病原菌的传播； ◎医院处方的严格管理（如控制使用具有“高耐药性”潜力的抗生素，优先使用具有“低耐药性”潜力的抗生素）。 ○失败的抗生素耐药控制策略包括： 交替处方；限制使用某些类别抗生素（如3代头孢菌素类、氟喹诺酮类）；联合药物治疗。 ○在相似药物之间选择，尽量选择“低耐受性”潜力的抗生素。例如，一些抗生素（如头孢他啶）可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播流行；而另一些抗生素（如万古霉素）可增加万古霉素耐药肠球菌(VRE)的传播流行。 D． 安全性方面(safety profile) ○ 最好避免或慎用具有严重／频发不良反应的抗生素。 E．费用(cost): ○住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药，这是最重要的节省费用的策略。 ○使用消除半衰期长的抗生素，以及选择单一疗法而不用联合用药治疗，均可减少使用抗生素的费用。 ○其他增加抗微生物治疗费用的因素，包括：需要强制性使用第2个抗微生物药物，抗生素不良反应（如：腹泻、皮肤反应、癫 痫发作、静脉炎），耐药性微生物的暴发流行，这将使大量人群长期住院治疗。 ★ 影响抗生素给药剂量的因素 ○抗生素常用剂量是以患者具有正常肝肾功能为基础的。 ○严重肾功能不全和（或）肝功能不全的患者，而使用药物又需要通过这些器官代谢和消除时，需要减少给药剂量。 ◎肝／肾功能不全时剂量的调整： 肝功能不全 严重肝功能不全患者使用经肝脏消除抗生素，每日剂量减少50% 替代方案：使用通过肾脏消除／失活的抗生素的常用剂量 肾功能不全 如果CrCI为40-60ml/min，则降低经过肾脏消除的抗生素剂量50%，并保持给药间隔时间不变 如果CrCI为10～40ml/min，则降低经过肾脏消除的抗生素剂量50%，给药间隔时间延长1倍 替代方案：按常用剂量，使用通过肝脏消除／失活的抗生素 A．肾功能不全 ○大部分经过肾脏消除的抗生素具有很宽的“毒性-治疗比值”(toxic-to-therapeutic ratio），常通过公式计算患者肌酐清除率(CrCl) 制定剂量调整策略（上表），而不是通过精确计算肾小球滤过率。 ○对于治疗窗狭窄的抗生素，以及正在服用肾毒性药物或有肾病史的患者，抗生素剂量调整非常重要。 1．肾功能不全患者的负荷和维持剂量 通过肾脏清除的药物，初始／负荷剂量不需要改变。○根据肾功能不全的程度(CrCl)来调整药物维持剂量和给药间隔。○肾功能不全患者的剂量调整问题，可以通过选择一个经肝脏消除的具有相似抗菌谱的抗生素予以规避。2．氨基苷类抗生素的给药剂量 在给予氨基苷类负荷剂量之后，根据肾功能不全程度来调整其一次给予的日剂量(single daily dosing)，可以明显减轻这类药物的肾毒性。 ○目前已推荐这种给药方法应用于所有病人，包括重症患者。但肠球菌性心内膜炎是例外，庆大霉素每8小时一次给药疗效更佳。○氨基苷类抗生素诱导的肾小管功能异常最好通过尿中肾性管型计数来进行评价，该指标比血清肌酐能更准确地反映氨基苷类抗生素的肾毒性。 B．肝功能不全 ○肝功能不全患者使用抗生素，其给药剂量调整更难决定，因为没有与血清肌酐类似的指标来准确评价肝功能。 ○临床实践中，通过对肝脏疾病严重程度进行临床评价来调整给药剂量。轻度或中度肝功能不全患者通常不需要进行剂量调整。 ○严重肝功能不全患者，通常对具有肝毒性的抗生素进行剂量调整。 ○很少抗生素仅经肝脏失活／消除。可以选择一个通过肾脏消除的合适的抗生素，以规避肝功能不全患者的剂量调整问题。 C．联合肝、肾功能不全 ○对于肝、肾功能不全患者，尚无满意的剂量调整方案。 ○如果肾功能不全比肝功能不全更严重，经过肝脏消除的药物一般将全日剂量减半。如果肝功能不全比肾功能不全更严重，主要根据肾功能程度来对经过肾脏消除药物作给药剂量调整。 D．抗生素排泄方式和器官毒性 ○抗生素消除和排泄方式本身不会导致其对排泄器官的毒性。如通过肝脏消除的萘夫西林并无肝毒性。 ★微生物学和药物敏感试验A．概述 ○体外药物敏感试验(susceptibility testing)提供病原微生物对不同抗生素药物敏感度的信息，可指导临床合理用药。 ○合理应用微生物学(microbiology)和药物敏感试验数据，应仔细评价体外药试验结果，考察这些结果与临床疗效是否一致。 ○当体外药